今回は椎間板ヘルニアの手術治療について説明します。

７）椎間板ヘルニアの手術治療

①手術の適応（どんな人に手術を考えなければいけないのか。あるいはどんな人に手術を考えた方が良いのか。）

これまで説明してきましたように、多くの「椎間板ヘルニア」の「予後」は良いと言われています。

ヘルニアになってしまった「髄核（ずいかく）」（「まんじゅう」の中から飛び出して神経を圧迫している「あんこ」のかたまり）は、身体の中の細胞たち（白血球など）によって掃除・吸収され、小さくなったり、なくなってしまったり（消失）します。また、圧迫されている神経（「神経根（しんけいこん）」）も余裕があれば、逃げて、症状が軽くなったり、なくなったりすることもあります。だから、手術で無理にヘルニアを取り除かなくても、「治る（症状が軽くなる、あるいは無くなる）」可能性があるので、経過を観察することも含めて、「保存的治療」に意味があることになります。

しかし、「予後の悪い」つまり放っておけば、もっと悪くなったり、取り返しのつかない状態になってしまうヘルニアもあります。（何でもかんでも手術をしないで様子をみるのが良いとは限りません）。

頚椎（くび）でヘルニアに圧迫された脊髄（せきずい）が傷んできた場合には、脊髄の複雑で繊細な構造を潰さないように、手術をした方が良いということになります。

また、電気のコードのように単純な構造で潰れにくい神経根（しんけいこん）が圧迫されている場合、電気のコードは逃げることができるため予後は良いのですが、足や手に力の入りにくい状態、つまり、電気のコードが圧迫のために傷んで潰れてきた場合には、放っておくと電気のコードが切れるので、手術で電気のコードを逃がす必要があります。

また、足や手の症状だけではなく、「おしっこ」や「うんこ」の症状、「ちんちん」や「おしりの穴」の辺りの「しびれ」などが出てきたときは、早い時点で手術をしなければなりません。膀胱や肛門、「ちんちん」に行っている神経は傷みやすく、回復しにくいからです。

以上のように、神経が傷んでしまうような状態では、その傷みを最小限に抑えて、回復させるために手術をしなければならないと考えています。

ただし、神経が傷んでなくても、何度も痛みの発作を繰り返している場合や、保存的な治療を受けても回復の度合いがもう一つであったり、痛みなどのために就業が困難な場合、その他、症状のために口惜しい思いをしている場合には、医師と十分に相談して、手術で良くなるのはどんな状態なのかや手術の危険性についても理解いただいたうえで、手術を選択することもあると考えています。

図１．髄核が脱出したヘルニア　

図２．髄核が脱出しないで線維輪（まんじゅうのから）で囲まれているヘルニア

②手術の意義と経皮的手術(レーザーなど)のこと

ヘルニアの手術とは、身体に傷をつけることで、色々なだいじな「もの」を削って（壊して）、神経を圧迫している「ヘルニア」の塊（かたまり）を取り除くことになります。

このように、「ヘルニア」を身体の中から取り除くためには、身体の中にあるヘルニアのところ（場所）まで到達する（行く）必要があります。

ヘルニアは、図のように、お腹側にある椎間板から背中側にある神経の方向に突出していますので、この突出した場所に行く必要があります。

ただし、図１と図２は同じヘルニアであっても病状が異なります。「まんじゅうのから（椎間板の線維輪）」を「あんこ（髄核）」が突き破って出てきているのが図1（脱出ヘルニアと呼びます）、「まんじゅうのから」が破れていないけれども膨隆（ぼうりゅう）して「から」が神経を圧迫しているものが図２（膨隆ヘルニア）です。

つまり、図２のヘルニア（若い、とくに10代の人に多いのですが）の場合には椎間板の線維輪（せんいりん）（まんじゅうのから）が破れないで、髄核（ずいかく）（あんこ）に押されて膨隆（ぼうりゅう）（ふくらむ）しているだけです。「まんじゅうのから」は破れずにふくらんでいるだけですので、ヘルニアのところへ直接行かなくても、手術が可能なことがあります。

図３．経皮的椎間板摘出術

椎間板の中にあって腫れている髄核（ずいかく）に針を刺して、髄核（ずいかく）（あんこ）をかじりだす、あるいは、吸い出す、あるいは、薬剤で溶かす、あるいはレーザーで蒸発させるという手術法（経皮的椎間板切除術：けいひてき ついかんばん せつじょ じゅつ）が有効のこともあります（図3）。直接ヘルニアのところに行かず、背中の少し離れたところから斜めに針を椎間板の髄核のところに刺します。髄核をかじったり、溶かしたり、蒸発させたりして、椎間板（まんじゅう）の中の圧を低くして（膨らんだまんじゅうをしぼませて）ヘルニアの膨隆を縮ませて、神経の圧迫を取り除くというものです。

ただし、図１のように「線維輪（せんいりん）まんじゅうのから」が破れてしまっている場合には、いくら「まんじゅう」の中をいじって圧を下げても、脱出した（飛び出した）「髄核（ずいかく）あんこ」は引っ込みませんので、良くなりません。適応になる状態が限られていることについて知っておく必要があります。「手術じゃありませんよ。針を刺すだけで、すぐ終わりますから、さ、さ、治しましょう。」という言葉に騙されないようにしましょう。

③手術の実際

これまで説明しましたように、脱出した図1のような椎間板ヘルニアに手術をする場合には、ヘルニアの場所へ行く必要があります。頚椎と腰椎は事情が異なりますので、ここでは、より数の多い腰椎について詳しく説明します。

ヘルニアに到達するには、先ず、皮膚を切って、筋肉を剥がし（図４）、

図４．皮膚を切って、筋肉を剥がした状態

図５．骨や靭帯を除去する範囲（赤色）

骨や靭帯をかじって神経のところに行き（図5、6）、その後、前にある神経をよけて、ヘルニアの所まで行きます（図７）。神経をよけて、その前（お腹側にあるヘルニアを摘出（てきしゅつ：取り出すこと）します。

図６．背中から見た骨の除去範囲

図７．神経根を左へよけ、ヘルニア（ピンクの円）に到達（黒横線は切除した骨の範囲）

以上がヘルニアの手術に際して、行うべき基本的な操作です。これらの操作のうち骨を削ったり、靭帯を切ったり、神経根をよけたりしてヘルニアに到達し、ヘルニアを摘出する（取り出す）といった操作は、どんな手術方法によっても差はありません。内視鏡によるヘルニア摘出術（MED)でも、顕微鏡を使用したヘルニア摘出術であっても、行わなければならない操作は、通常のヘルニア手術と変わりはありません。

図8　内視鏡下ヘルニア摘出術(MED)

唯一、内視鏡や顕微鏡を使用した手術が通常の手術と異なるのは、皮膚の傷が小さくてすむこと（図8のような筒を入れますので）、または、筋肉の剥離が少なくてすむこと（図4の方が図８よりも筋肉を強く引いてしまっています）で、これが有利だと考えられています。また、手術の際に、顕微鏡やカメラで拡大した像を見ながら神経やヘルニアを触りますので、より安全に手術ができるという利点があります。ただし、内視鏡（MED）では一つのレンズだけで見なければならず、手術の場面を立体的に理解しにくいと言われています。また、視野（手術で確認する範囲）が狭いので（筒に区切られてしまっているので）、どの場所をどのように操作しているのかが不明になる可能性もあります。つまり、内視鏡や顕微鏡では筋肉や皮膚を傷めることが少なく、細かい操作が可能であるけれども、実際の操作で立体的に見えなかったり、操作している部位が理解しにくくなって混乱する可能性があるということになります。これらのややこしさは、しかし、医者の修練で克服されるものだとされています。

現時点で重要なことは、どの手術（通常の手術、内視鏡、顕微鏡）が有利かまだ明らかになっていないという点です。手術によって明らかな差がないとすれば、手術をする人（医者）のその手術法への慣れや患者さんの病態によって手術法が変る可能性があるということになります。

そして、もっと大事なことは、結局、3つの方法の大きな違いは筋肉を傷める程度の問題だけで、基本的な手術操作に差異はあまりないということを良く理解することだと思います。つまり「内視鏡の手術は簡単で、すぐに終わります。退院も早いから、ま、さっさと手術してしまいましょう。」という、ただ手術をしたいとだけ思っている医者に騙されないようにしましょう。

④手術の治療成績

手術後すぐではなくて、術後5年以上を経過した99例について、その術後成績を調べたことがあります。手術後5年以上、全く症状が無かった人（優）は12%、ちょっとは腰痛があったこともあるけど普通に生活を送れていた人（良）は71%でした。5年の間に腰痛のため短期間でも生活に支障をきたした人（可）は8%で、調子が不良で再手術をしなければならなかった人は9%でした。この9例のうちヘルニアが再発した人は7例です。

手術後5年以上を経過しても、83%の人が生活に支障なく過ごしていて、茶色の8%の人も、一時的に支障があったけれど、概ね5年間、調子は悪くありませんでした。ただ、9%くらいの人でヘルニアが再発したりして、再手術を受けておられます。

⑤頚椎椎間板ヘルニアについて

ここまでは、数の多い腰椎椎間板ヘルニアについて説明してきましたが、次からは頚椎椎間板ヘルニアの手術について説明します。

腰椎の脊柱管の中にある神経は「馬尾」という「ばらけた」神経の束（たば）が走っているだけですが、頚椎の中には脊髄（せきずい）が入っています。

　図９ 頚椎とその中の脊髄（せきずい）（黄色のかたまり）

　図10 腰椎とその中の神経の束（馬尾）（赤い多数の円）

腰椎のヘルニアでは、図1、図4~7のように後ろ（背中側）から入って神経根や馬尾をよけて（図7）ヘルニアに到達します。しかし、頚椎では馬尾のような神経の束ではなくて、脊髄という神経が複雑に絡み合った塊（中枢神経）があります。これを横へよけて前（お腹側）にあるヘルニアを触ろうとすると、脊髄が傷んで手足が麻痺してしまいます。

図11 ヘルニアによって脊髄が圧迫されている（左は白い造影剤の塊が下へ延びて脊髄のある場所を圧迫している。右は同じ人のMRIで、左の造影剤の塊にあたる部分に丸い塊があり、脊髄を圧迫している）

図11のような状態で後ろ（背中側、図での下）からヘルニアに行こうとすると脊髄をずいぶん右の方向へずらさなければよけられません。脊髄が麻痺してしまいます。なので、普通は前（のどの方）から入って、気管や食道、血管などをよけて椎間板の前に行きます（図12）。椎間板を取り去ってからヘルニアの場所に行き、ヘルニアを前から（のど側から、前から）除去します（図13）。

図12 首の前から気管(12)などをよけて椎間板の前に入ります

図13 椎間板を取り去った後、その後ろにあるヘルニアの塊を除去します

こうすれば、脊髄を傷めることなく、ヘルニアを除去できます。その後、椎間板が取り去られた後の大きい空隙に骨盤の骨や骨を詰めた金属の箱を挟み込みます（前方固定術）。

しかし、最近では、脊髄の端っこの方に出たヘルニアや神経根だけが圧迫されているだけのヘルニアに対しては、腰椎のように後ろから顕微鏡を使用し、脊髄を傷めないように丁寧にヘルニアを除去することが可能になってきています。頚椎でも、後ろから手術のできる例があるようになったということです。

以上が、ヘルニアに対する手術についての説明でした。

多くの方にご参加いただき、終了いたしました。
来年度の開催いたしますので、よろしくお願いいたします。

第6回Debate on the Ring

連絡先：特定非営利活動法人　兵庫脊椎脊髄病医療振興機構
TEL：090-4645-4595　E-mail:hosd110301@hosd.or.jp

前回は、椎間板ヘルニアがどんな病気でどのような症状が出てくるのかということを説明しましたが、今回は椎間板ヘルニアの症状の経過について説明し、その後、保存的治療についても説明します。

５）椎間板ヘルニアの予後（経過）

「予後（よご）」という言葉をお医者さんはよく使います。「予後（よご）」というのは、その病気のこれから以後の経過のことを意味します。「癌（ガン）」の「予後（よご）」は一般的に言って悪いものです。例え手術で取り去ったと思っていても、その場所で再発したり、他の場所に転移（てんい）したりして、どんどん患者さんの身体をより悪い（最悪、亡くなる）状態へと連れて行ってしまいます。でも、「良性（りょうせい）腫瘍」の「予後（よご）」はだいたい良く、手術で摘出（てきしゅつ）さえすれば、完全になくなって、それ以上の悪さはしません。このように、病気はその種類によって、「予後（よご）」の良いものと悪いものがあります。放っておけば「予後（よご）」が悪いはずの病気でも、手術や薬で、「予後（よご）」が良くなる（治る）病気もあります。
さて、「椎間板ヘルニア」の「予後（よご）」はどうでしょうか？「椎間板ヘルニア」は、前回説明しましたように、椎間板の髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）が飛び出してきて、神経根を圧迫しますので、腕や足にすごい「痛み」が走るし、「しびれる」し、泣きそうになるほど「いやな」病気です。

ただ、多くの「椎間板ヘルニア」の「予後」は良いと言われています。この「椎間板ヘルニア」のわりと良い「予後」について説明することにします。
a.椎間板ヘルニアは吸収されることがあります
下の図のように、椎間板の髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）はヘルニアになるまでは（正常では）周りを線維輪（せんいりん）という硬い軟骨におおわれています。

図．髄核（ずいかく：アンコ）と線維輪（せんいりん：まんじゅうの皮）
ヘルニアになると、下の図のようにその髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）が線維輪（せんいりん）（まんじゅうの皮）を破って出てきます。それまで線維輪（せんいりん）（まんじゅうの皮）で保護されていた髄核（ずいかく）（アンコ）が厳しい外の世界にさらされることになります。このように、突然、殻を破って出現した髄核（ずいかく）（アンコ）を邪魔者と思って、みなさんの身体にいる白血球が髄核（ずいかく）（アンコ）のところへ、アリが餌にたかるように集まってきて、掃除しようとします。白血球が外界から侵入した「ばい菌」を掃除しようとするのと同じことです。

線維輪を破って髄核が脱出している

白血球によるばい菌や髄核の掃除
白血球が「ばい菌」を掃除するのと同じように白血球が「髄核（ずいかく）」（アンコ）を掃除しようと集まるので、「髄核（ずいかく）」が掃除されて消える、あるいは小さくなることもあります。

左図矢印は脱出した大きいヘルニアで、右図矢印はその後吸収されて小さくなった同じ人のヘルニア
b.椎間板ヘルニアによる神経根症
脱出した髄核（ずいかく）は後ろにある神経根（しんけいこん）や脊髄（せきずい）などの神経を圧迫します。このため、腕や足が痛くなったり、しびれたりします。脊髄（せきずい）は神経線維の塊（かたまり）で、複雑に入り組んだ神経のネットワークでできていますので、脳と同じように電気回路が複雑に入り組んだ「コンピューター」に例えることができます。一方、神経根（しんけいこん）はそこから腕や足に命令を伝えるだけの電気の「コード」のようなもので、その構造はあまり複雑ではありません。

ヘルニアになるということは、足（髄核：ずいかく）で「コンピューター（脊髄：せきずい）」か「コード（神経根：しんけいこん）」を踏まれるようなものだと思います。「コンピューター（脊髄：せきずい）」は踏まれると潰れてしまって、取り返しのつかない状態になってしまいますが、「コード（神経根：しんけいこん）」はちょっとくらい踏まれても大丈夫です。踏まれたときはさすがに痛いし、大変ですが、潰れ（つぶれ）にくいですし、うまく足の裏から滑り出すこともあります。
c. 椎間板ヘルニアがあっても症状が良くなる理由
ヘルニアになって神経根（しんけいこん）が圧迫されても（足に電気のコードが踏まれても）、余裕があれば、神経根（しんけいこん：電気のコード）は足裏から逃げることができます。

図．コードが足裏から離れました
あるいは、あなた（神経根：しんけいこん）がエレベーターに乗っていて、そこへ、扉が開いて、小錦（こにしき：ヘルニア）が入ってきたとしましょう。最初は小錦にぶつかられて、すごく痛いのですが、エレベーターに余裕があれば、あなた（神経根：しんけいこん）は小錦（ヘルニア）から離れることができて、もう痛くなくなりますよね。

図．小錦がエレベーターに入ってくると・・・
d.予後の悪い椎間板ヘルニアは？

このようにして、ヘルニアになると、すごく痛かったり、しびれたりで、うっとうしいのですが、ヘルニアが吸収されてなくなったり、小さくなったりして、あるいは、神経根はあまり潰れずに、うまくヘルニアから逃げることで、症状は良くなって治ることが多いのです。だから、手術でヘルニアを取り除かなくても、「治る（症状が軽くなる、あるいは無くなる）」可能性があるので、「保存的治療」の意味はあることになります。

ただし、「予後の悪い」つまり放っておけば、もっと悪くなったり、取り返しのつかない状態になってしまうヘルニアもありますので、注意が必要です（何でもかんでも手術をしないで様子をみるのが良いとは限りません）。

脊髄（せきずい）（コンピューター）が圧迫されて傷んできているヘルニアでは、潰れてしまうので、その前に手術をした方が良い場合が多くなります。神経根（しんけいこん：電気のコード）が押されている場合は、大部分の予後（よご）は良いのですが、足に力が入りにくい場合、つまり、電気のコードが傷んで潰れてきている場合には、放っておくと電気のコードが切れてしまいますので、手術が必要です。また、足の症状だけではなく、「おしっこ」や「うんこ」の症状、「ちんちん」や「おしりの穴」の辺りの「しびれ」などの症状が出てきたときは、すぐにでも手術をしなければなりません。これらの膀胱や肛門、「ちんちん」に行っている神経は傷みやすく、回復しにくいからです。

また、以上のように神経が傷んでいなくても、何度も痛みの発作を繰り返している場合には、次にもまた症状を繰り返す可能性が高いので、手術を考えても良いかと思います。

６）椎間板ヘルニアの保存的治療とその効果

椎間板ヘルニアの保存的治療法（手術ではない治療法）には、色々な種類があります。これらの治療法の中から、医者は、患者さんに合った方法を選んで行きます。多くのヘルニアの予後（よご）は良いので、慌てて手術を最初から選ぶことはありません。

このような保存的治療について説明しますと、必ず、「どうせ、保存的に治療してもヘルニアをなくす治療ではないから、一時的な気休めになってるだけでしょ。」という質問を受けます。「ヘルニアの予後」でも書きましたが、「ヘルニア」の多くは手術によって「ヘルニアをなく」さなくても、保存的治療だけでも良くなります。

また、手術で「ヘルニア」を「なくす」ためには、身体の一部を必ず傷めなければならなりません。手術で「ヘルニア」の所へ到達するには色々な脊椎（せきつい）の骨・筋肉・靭帯を削ったり潰したりしながら進んで行きます。ヘルニアの所に着くと、ヘルニアだけでなく椎間板の中のヘルニアの「もと」になっているあんこ（髄核）も傷めながら取り去ります。つまり「ヘルニア」を「なくす」ため、身体の一部を必ず潰します。これは「内視鏡」でも「レーザー」でも、程度に「差」があるだけで、傷めることに変わりありません。

もちろん、一部の「ヘルニア」（脊髄（せきずい）が圧迫されて脊髄症（せきずいしょう）になっているもの、足や手に麻痺（まひ）が出て、力が入りにくくなっているもの、おしっこやうんこの症状が出てきたもの、痛くて七転八倒し続けているものなど）は、放っておくことができませんので、手術を選択します。

このあたりのニュアンス、とくに手術をしなくても何とか治らせてしまう方法（保存的治療）について説明します。だいたい、以下の順番で治療方法を選択しながら、最も効く方法を探っていくのです。
①薬物治療

消炎鎮痛剤などの薬により、ヘルニアの痛みを抑えてヘルニアが吸収されたり、神経が逃げることを期待する治療法です。それぞれの薬にはそれぞれに副作用（本来の作用以外に身体に及ぼす悪い作用）の可能性がありますが、うまく副作用を最小限にして本来の良い作用を引き出すことは可能です。最近ではこれらの消炎鎮痛剤による胃潰瘍（いかいよう）や腎臓障害（じんぞんしょうがい）を避けるため、痛みを感じる神経の働きを少し抑えることで効果を期待する薬など、別の作用を持った薬も処方されるようになっています。ただ、こういった薬であっても、やはり副作用はありますので、そのことについて、処方してくれている医師によく説明してもらうようにした方が良いと思います。
②安静

よく「ヘルニア」を治療するには、「運動」をした方が良いのでは？と尋ねられることがあります。しかし、神経をグリグリと圧迫している「ヘルニア」のある状態で「運動」をすれば、「運動」による「動き」がかえって「ヘルニア」を強く刺激して、圧迫は強くなってしまいます。骨折をおこした腕を動かせばよけいに痛くなりますし、火傷をおこした部分を叩いたり動かせば、よけいに痛くなったり腫れたりしますよね。こういった炎症を起こした病気にかかった場合は、できるだけ安静にして炎症の「嵐」が収まってくるのを待たなければなりません。「風邪」」くらいの炎症であれば「運動」も良いかもしれませんが、もっとひどい状態である「肺炎」になったら、入院して「安静」した方が良いでしょう。何でもかんでも「運動」が良いわけではありません。「嵐」が強い間はそっとしておくべきです。
③骨盤牽引、神戸まくら

無理にでも腰椎を安静にさせてヘルニアを鎮静化させるため、「骨盤牽引」をすることが有効な場合があります。この「骨盤牽引」では、仰向けで膝と股関節を少し曲げ、腰も少し曲げた姿勢をとります。ヘルニアの患者さんは身体をまっすぐにして仰向けに寝ると神経が引っ張られて緊張し、ヘルニアに圧迫されるための痛みが増してしまいます。なので、こういう足や腰を曲げた姿勢で骨盤牽引をします。より大きい効果を得るためには、入院してこの姿勢でほとんど四六時中いることが良いと思います。仰向けで寝る姿勢はこの姿勢が楽なのですが、実際、横向きの姿勢で寝転び、腰を曲げ膝を抱え込むようにして丸まって、痛みを和らげていることが多いようです。炎症の強い間は、痛みを軽くして安静にして「嵐」の過ぎ去るのを待ちます。

骨盤牽引の姿勢
頚椎のヘルニアの場合は、同じ安静でもこのように頭を挙げて頚椎を屈曲した位置に保って安静にします。「神戸まくら」はこの姿勢を保つために有用な道具です。腰のヘルニアも頚のヘルニアも基本は曲げた姿勢で安静にすることになります。

神戸まくら使用時の姿勢
④ブロック治療

ヘルニアの出ているところやヘルニアに圧迫されてひいひい苦しんでいる神経根（しんけいこん）の場所へ、直接、炎症や痛みを抑える薬を注入する治療法です。飲み薬では、口から入って消化管で吸収されて、血液の中を流れて、やっと患部に薬がやってきますが、ブロックだと、注射針を介して、直接薬が神経の所へ配達されます。ブロックには、硬膜外ブロック、その一種である仙骨ブロック、神経根ブロックなどがあります。それぞれ、身体のどの部位に注射針を入れるのかによって名前がついています。飲み薬よりは手間が複雑なので、副作用などの可能性も飲み薬よりも高くなりますが、薬が直接、患部に集まりますので、飲み薬より効果的なことが多いのです。他の保存的治療法と同じく、炎症や痛みをブロックで軽減させながら、ヘルニアが縮んだり神経が逃げて治ってしまうを期待しています。有効な場合は、1回の注射だけで良くなってしまうこともあります。
⑤その他

整体による治療は「ヘルニア」がある場合には、絶対にしてはいけません。強い力をせきつい：脊椎に加えると、「ヘルニア」で出てきた髄核（ずいかく：アンコ）がよけいに暴れたり、強く脱出したりして、ろくでもないことになりかねないです。決して、このような明らかな「ヘルニア」のある中途半端な段階で運動療法や整体などの強い力を加える治療はしてはいけません。
[保存的治療の成績]

以下に入院して保存的治療を行った腰椎椎間板ヘルニアの患者さんのその後の経過について説明します。外来での診察で、患者さんが「入院させて下さい。」と言ったり、医者が「入院しますか？」と尋ねると「はい。もうかなわんから入院します。」と言われた方たちのことです。入院しようと思うくらいですので、それなりに痛かったヘルニアの患者さんたちです。

みなさんに入院していただいて、保存的治療だけを行い、その結果、症状が良くなったので、手術を受けずに帰宅されました。帰宅後は普通の日常生活に戻られています。この患者さんたちに退院してから５年後、この５年間での痛みの状態について尋ねました。

患者さんの数は66人です。入院のうえ、骨盤牽引、硬膜外ブロック法、神経根ブロックなどを行いました。入院の期間は平均17.3日です。退院時には全員の症状が軽くなり元の日常生活に戻っておられます。

退院後5年の間に、症状が全く無く、どうもなかった方は11人(17%)(優）でした。症状が少しあったことがありましたが、生活には何も支障が無かった方は31人（47％）(良)でした。つまり、入院するほど痛かったヘルニアの方のうち、64％と半数以上の方が退院してから5年間、生活に支障なく良くなっていました。12人（18％）の方は、退院後の5年間に一時的に症状が出て生活に支障があった時期のある方(可)でした。しかし、これらの方たちも、ずっと生活に支障があった訳ではなく、これらの症状は一時的なものですんていたようです。つまり、計82%の方は、手術まで考える必要はありませんでした。経過中にどうしても悪くなって、手術をしなければならなかった方は12人（18％）(不可)でした。

この結果は、痛くて入院された患者さんだけのお話です。外来で薬だけで様子をみることのできた、症状が比較的軽い方たちも入れてヘルニアを全体としてみれば、保存治療だけで良くなる方の数はもっと多いと思います。大事なことは、結構痛いヘルニアでも、うまく治って手術までしなくても良くなることが多いということです。

次は、椎間板ヘルニアの手術治療について、説明する予定です。できるだけ、みなさんに解りやすく、繰り返しになってもきちんと説明することを心がけたいと考えています。

2017年11月18日（土）第6回Debate on the Ringを開催いたしました。
全国から多くの方にご参加いただき、終了いたしました。

日時：２０１７年１１月１８日（土）　１３時～１８時
場所：神戸大学先端融合研究環統合研究拠点コンベンションホール
（ポートライナー「京コンピュータ前」駅すぐ）

Session 1：転移性脊椎腫瘍の治療

Session 2：成人脊柱変形の手術

第6回Debate on the Ring

第17回市民講座は多くの方にご参加いただき終了いたしました。

開催日時：2017年7月30日（日）　14時から16時（受付13時30分）
場所：神戸大学医学部医学部会館「シスメックスホール」

第17回NPO市民公開講座チラシ

来年度も開催いたしますので、どうぞよろしくお願いいたします。

今回からは、「せぼねの病気」について順番に説明します。まずは、「椎間板ヘルニア」についてです。

１）椎間板のかたちと役割についての「おさらい」

以前に、「せぼねの豆知識」で「せぼね」の中にある「椎間板」について説明しましたが、今回は「椎間板ヘルニア」の本題に入る前に、「椎間板」のおさらいをします。
「せきつい(脊椎)」（図1b）はひとつひとつが南京錠（図1a）のような形をしていて、これが図1cのように縦に並ぶことで柱のようになり、「せきちゅう(脊柱)」（図1c）を形づくります。これが、わたしたちの身体の軸の中心にあって身体を支えている「せぼね」です。

図1．南京錠（ａ）、脊椎（頸椎）（ｂ）、脊柱管（ｃ）
ａ．南京錠 

ｂ．脊椎（頸椎）

ｃ.脊柱

「せきちゅう(脊柱)」を横から見ると図2（下図）のようになっていて、一つ一つの「せきつい(脊椎)」が「じんたい(靭帯)」や「ついかんばん(椎間板)」でつながっています。

図2　脊柱（脊椎、靭帯そして椎間板）

「ついかんばん(椎間板)」は図2のように板状の「なんこつ(軟骨)」で、上下の「せきつい(脊椎)」をつないでいます。「なんこつ(軟骨)」は柔らかいので、クッションや枕のように、「せぼね」にかかる強い力を逃してあ げる役割を果たしています。椎間板の中は2重になっていて「ずいかく(髄核)」という柔らかいゼリー状の物質とその周りを囲んでいる比較的硬い「せんいりん(線維輪)」という軟骨からできています（図3）。椎間板は、ちょうど図4の「おまんじゅう」のように、ゼリー状で柔らかいアンコ（髄核）の中身が硬いまんじゅうの皮（線維輪）に囲まれているのと同じです（図4）。

図３　椎間板（髄核：ずいかく、線維輪：せんいりん）

図４　まんじゅう

２）ヘルニア

「ヘルニア」という言葉は、 医学用語で「穴から中身が出てくる（脱出する）」状態を意味しています。「だっちょう(脱腸)」という病気は「そけいヘルニア」とも呼びます。お腹の中の腸が「そけい部」を通って外へ出てくる（脱出する）状態を意味しますので、やはりこの状態は「そけい（部の）ヘルニア」という病名になりますね（図5）。

図5　そけいヘルニア

図6　椎間板ヘルニア
a.ヘルニアの図
b.CT（造影剤がヘルニアに沿って流れている）
c.MRI（ヘルニア）

椎間板ヘルニアは、図６のように椎間板の中の「ずいかく(髄核)」が「せんいりん(線維輪)」を破って外へ出てくる（脱出する）状態を意味します。図6bは髄核に造影剤を入れた後に撮影したCTで、ヘルニアに沿って造影剤が漏れ出ています（矢印）。図6cは同じ患者さんのMRIでヘルニアが向って右の黄色矢印の先にころんとした丸形としてみられます。 このヘルニアがあるため、図6cの患者さんの「せきずい(脊髄)」は圧迫されて凹んでいます（図6c黒枠白矢印）。 「おまんじゅう」に例えるならば、「おまんじゅう」（椎間板）が指で押されて中の「あんこ」（髄核）が「皮」（線維輪）を破って飛び出してきたようなものと言うことができます（図7）。

図7　椎間板とまんじゅう

３）椎間板ヘルニアの症状

①首・肩甲骨や腰・お尻の痛み
ヘルニアでは「ずいかく(髄核)」が「せんいりん(線維輪)」を破って外へ出てきますので、線維輪、つまり「おまんじゅう」の「皮」が破れるための「痛み」を強く感じます。「けいつい(頚椎)」の場合、この「痛み」は「けんこうこつ(肩甲骨)」の辺りに出てきます。「ようつい(腰椎)」では、腰あるいはお尻の辺りに出てきます。
②手や足へひびく痛み（ほうさんつう：放散痛）
「せんいりん(線維輪)」が破れた後には、その穴を通って「ずいかく(髄核)」が椎間板の外に脱出します。この脱出した「ずいかく(髄核)」を「ヘルニア」と言います（図6）。脱出した髄核は、椎間板のすぐ後ろにある神経（「せきずい：脊髄」や「しんけいこん：神経根」）を圧迫することになってしまいます（図6,9）。神経が圧迫されるため、首であればヘルニアの場所から手の先へ行っている神経（神経根）が押さえられ、腰であれば足先に行っている神経（神経根）が押さえられて、手や足に鋭い痛みが走ります（図8）。これを「ほうさんつう(放散痛)」と呼びます。

図8　ヘルニアによる腕や足への痛み（放散痛）

この痛みは強く、夜中に眠れなかったり、じっとしていられなかったり、大人が七転八倒するほど激しいこともあります。このように足先へ行っている神経が圧迫されるために足へひびく痛みを「ざこつしんけいつう(坐骨神経痛)」と呼んでいます。

図9　椎間板ヘルニアと神経根

③麻痺(まひ)症状
神経がヘルニアに圧迫されるため、その神経が行く先の手や足に麻痺（まひ）が出現します。軽い場合は、手指・腕・足先・すね・膝などの「しびれ」ですが、ひどくなると触った感じが解らなくなったり、手指・肘・肩・足先・足首・膝・股関節に力が入りにくくなったり、動かなくなったりします。
もっとひどいときには、肛門や膀胱に行っている神経も麻痺（まひ）するため、小便や大便の機能が麻痺してしまうこともあります。

４）首と腰のヘルニアの違い

首のヘルニア、つまり「けいついついかんばんへるにあ（頚椎椎間板ヘルニア）」では首から肩甲骨にかけての痛みに始まって、手先や腕のしびれや痛みが出現し、ひどいときには手や肩・肘の麻痺へと症状が進展します。また、手に行っている神経根だけではなく、「せきずい(脊髄)」も圧迫されますので、脊髄の中にある足へ行っている神経も麻痺（まひ）して（図6c）、足も動きにくく、つまり、歩きにくくなることもあります。
腰のヘルニア、つまり「ようついついかんばんへるにあ(腰椎椎間板ヘルニア)」では、腰からお尻にかけての痛みに始まって、足先やすねのしびれや痛みが出現し、ひどいときには足先や足首・膝などの麻痺、さらにひどいときには小便や大便の障害まで出てくることもあります。

以上が、椎間板ヘルニアについての説明です。こうやってきちんと説明してしまいますと、やっぱり大変な病気であるということが良く解るわけですが、多くのヘルニアは手術を受けなくても良くなる可能性が高い病気です。説明では悪いことをいっぱいお話していますが、めげないようにして下さい。
次回では、椎間板ヘルニアになってしまっても、その後の経過はわりあい良いことが多いことや、どうしても手術を受けなければならなくなっても、その結果はわりあい良いことなどについて説明します。今回の説明だけで暗い気分になってしまわず、次の楽しいお話をご期待下さい。

暑い中、多くの方にご参加いただきました。ありがとうございました。

開催日時：2016年7月10日（日）　14時から16時（受付13時30分）
場所：神戸大学医学部医学部会館「シスメックスホール」

★第16回NPO市民公開講座チラシ

来年度の市民講座もよろしくお願いいたします。

開催日時：2016年3月13日（日）　14時～16時

★第15回NPO市民講座チラシ

2016年2月20日（土）第5回Debate on the Ringを開催いたしました。
雨にも関わらず、全国から多くの方にご参加いただき、盛会で終了いたしました。

日時：2016年2月20日（土）　13時～18時
場所：神戸大学統合研究拠点コンベンションホール
（ポートライナー「京コンピュータ」駅すぐ）

Session 1：頚椎症性脊髄症（軽症例）の治療戦略

ー手術適応か経過観察かー

Session 2：脊柱変形手術の合併症対策

－特に脊髄麻痺発生時の対応について－

第５回 Debate on the Ring チラシ

日時：2015年11月15日（日）　14時～16時

第14回NPO市民講座チラシ

日時：2015年8月2日（日）　14時～16時
場所：生田神社会館（三宮から北西に徒歩3分）

第13回市民講座チラシ

神戸大学医学部整形外科　講師　（NPO法人兵庫脊椎脊髄病医療振興機構・理事）　西田康太郎

＜資格・所属学会＞

日本整形外科学会：専門医、脊椎脊髄病医、代議員

日本脊椎脊髄病学会：脊椎脊髄外科指導医、評議員

中部日本整形外科災害外科学会：会員

国際腰痛学会（International Society for the Study of the Lumbar Spine (ISSLS)）：会員

腰の疾患の中で高齢化とともに最近非常に増えているのが、腰部脊柱管狭窄症です。腰部脊柱管狭窄症とは病名の通り、腰椎の中の神経が通っている管（脊柱管）が狭くなったために起こる疾患で、背骨の柔軟性を司り、かつこれを支えるという重要な働きをしている椎間板や椎間関節が、加齢などにより変性することで脊柱管の狭窄が生じます。脊柱管狭窄症になると、腰痛のみならず歩行時の下肢のしびれや痛みが生じ、日常生活に大きな制限が生じます。重症になると下肢の筋力低下（麻痺）や排尿障害なども出現し、手術が必要になることもあります。腰部脊柱管狭窄症の大きな特徴として、姿勢を変えることによって狭窄の状態と神経組織への圧迫の度合いが大きく変動することが挙げられます。つまり、背を反らすと狭窄の状態が強くなり、前かがみに腰を丸くした格好になると狭窄が弱まるという「動的」な神経の圧迫が特徴です。一般的には立っている状態で足のしびれや痛みが出現し、座るとこれらの症状は改善します。私たちの調査では、立っている状態から座るだけで狭窄部の脊柱管の前後径が1.6倍にも広がることが分かりました。
腰椎全体でなくても、狭窄部位の腰椎のみ座った状態と同じ状況を作り出すことができれば、症状を改善できるはずとの考えから、新しい治療法が開発されています。それは狭窄部位の棘突起と呼ばれる腰椎の後方部分にスペーサーを挟み込むことによって、狭窄部位のみ腰椎の伸展を抑制し、座位と同様の状況を作り出すというものです（図：Sofamor Danekホームページから）。

欧米ではかなり一般的な方法になりつつありますが、日本ではまだ比較的最近認可されたばかりです。神戸大学整形外科では独自の棘突起間スペーサーを開発しており、これが実用化されれば2cm程度の小さい傷から、局所麻酔でもスペーサーを入れることが可能になります。将来的には日帰りで脊柱管狭窄症の手術ができる日がくるかもしれません。

Vol.1　棘突起間スペーサー

Vol.2

Vol.3

日時：3月15日（日）　14時～16時

第12回NPO市民講座チラシ

第11回市民講座は雨にも関わらず、多くの方にご参加いただきました。

日時：2014年11月9日（日）　14時から16時（13時30分受付開始）

第11回市民講座チラシ

Vol.1

Vol.2

Vol.3

第10回市民講座を生田神社会館で開催いたしました。

日時：2014年7月13日（日）14時～16時
場所：生田神社会館（三宮から徒歩5分）

第10回NPO市民講座チラシ

第4回Debate on the Ringを下記の内容で開催いたしました。

NPO法人兵庫脊椎脊髄病医療振興機構（HOSD）とNPO法人国際頚椎学会日本機構（CSRS-J）が共催で行うDebate on the Ringの第4回を全国から多くの方に参加いただき、終了いたしました。

来年度は、２０１６年２月２０日（土）に行います。ぜひ、ご参加ください。

日程：2015年2月28日（土）　13時～18時
場所：神戸ベイシェラトンホテル＆タワーズ（六甲アイランド）

Session １．頚椎部神経根症に対する治療戦略

Session ２．腰椎成人脊柱変形に対する治療戦略

第４回 Debate on the Ring チラシ

第9回市民講座は多くの方にご参加いただき、開催いたしました。

日時：2014年2月23日（日）　14時～16時（13時30分受付開始）

第9回市民講座チラシ（表）

第9回市民講座チラシ（裏）

１）ヘルニア

図11. ヘルニア

a. 赤く塗った髄核が後ろの脊柱管の方向へ漏れ出している

b.ヘルニア(矢印)のMRI

椎間板の中の髄核（ずいかく）が、まわりを囲んでいる線維輪（せんいりん）を破って、脊柱管の中へ出てくる状態をヘルニアといいます。脊柱管の中には脊髄（せきずい）や神経根（しんけいこん）、馬尾（ばび）が入っていますので、これらの神経が傷められて、腕や足の痛み・しびれ・麻痺が出ます。髄核が線維輪を破る一番最初の時期には、頸椎椎間板ヘルニアでは首から肩甲骨（けんこうこつ）にかけての辺りが痛くなります。また、腰椎椎間板ヘルニアでは腰からおしりにかけて痛くなります。髄核が脊柱管の中へ出てしまうと、中にある神経根や脊髄、馬尾が刺激されて、手足のしびれ・痛み・麻痺が出てきます。

２）狭窄症（きょうさくしょう）

図12. 南京錠(a)とMRI（正常：b、狭窄症：c）

a.南京錠

b.正常の脊柱管(矢印) (MRI)

c.狭窄症の脊柱管(矢印) (MRI)

　背骨に年齢的な変化が強くなってくる（変形性脊椎症：へんけいせいせきついしょう）と、脊柱管が、正常（図12b）よりも狭くなってきます（図12c）。脊柱管が狭くなると、その中にある神経が圧迫されるようになってきます。腰椎で脊柱管の中の馬尾（ばび）が圧迫されるようになると、立って歩くと足にしびれが出てつらくなり、坐ったり前かがみになって休憩すると楽になり、また、歩くことができるようになるといった症状が出てきます。これを間欠跛行（かんけつはこう）と呼びます。「跛行（はこう）」とは「歩きにくい状態」のことで、「間欠（かんけつ）」とは間欠温泉のように、「ときどき出てくる」ということですので、「いつもじゃないけど、歩いているとだんだんしびれて歩きにくくなり、休むと楽になってまた歩けるようになる」状態を意味しています。

「狭窄症」と言えば、普通には、腰椎（ようつい）におきる「腰部脊柱管狭窄症（ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう）」のことを指します。しかし、狭窄症は脊椎の他の部位、とくに頸椎にも発生します。頸椎で発生する場合には、頸椎の脊柱管にある脊髄（せきずい）や神経根（しんけいこん）が圧迫されて症状が出ます。脊髄が圧迫されると手足に麻痺（まひ）が出て動かしにくくなります。神経根（しんけいこん）が圧迫されると、腕や手のしびれ、痛みが出ます。 

図13. アルミ缶の凹みを手を開いて戻す（手術で症状を良くする）

a.アルミ缶を握る（狭窄）

b.手を離す（手術をする）
（良くなるが凹みは少し残る）

c.凹んだままのアルミ缶
（症状がひどいと治り難い）

このような状態は、アルミ缶などを手で握りつぶしているような状態に例えることができます（図13a）。手を脊柱管（せきちゅうかん）の壁、つぶされているアルミ缶を神経（脊髄、神経根、馬尾）と思って下さい。手術のときには、この握っている手（脊柱管）を開くことになります（図13b）。図13bのように、ある程度のアルミ缶の凹みなら手を離すことで元に戻りますが、それでも凹みの強かったところは残ってしまいます。手術をしても（手を離しても）症状は（凹みは）一部で残るということです（新品のアルミ缶に比べて凹みは一部で残っています）。図13cのように、アルミ缶がもっと強い力でグチャッとつぶされてしまいますと（神経が完全に傷んでしまって、症状がひどくなりすぎると）、いくら手を離しても（手術をしても）、アルミ缶は強く凹んだままで残ってしまいます（症状は大きく残ってしまいます）。このように「狭窄症」の症状に対して手術を考える場合には、手術で得になることと、残ってしまう症状のことについて理解しておく必要があります。どんなに最新の手術であっても、そしてどんな素晴らしい医者に手術をしてもらっても、新品の完璧なアルミ缶には戻りません。