Vol.9 背骨の病気 ２．脊柱管狭窄症 （3~4)
３）狭窄の原因
「せきちゅうかんきょうさくしょう（脊柱管狭窄症）」の「きょうさく（狭窄）」は何故おこるのでしょうか。
①生まれつき狭い「せきちゅうかん（脊柱管）」：この場合にはもともと生まれつき「せきちゅうかん（脊柱管）」が狭いため、若いうちから症状が出てきます。
②「へんせい（変性）」：年齢を経るに従って、「ついかんばん（椎間板）」の中の水分が減って弾力性がなくなってきます。このため、椎間板が膨らんで、となりの「せきちゅうかん（脊柱管）」を圧迫します（図11黒色矢印）。「せきつい（脊椎）」の骨もだんだんと変形し始めて脊柱管の方へ突き出してきて、脊柱管を圧迫します（図11黒色矢印）。また、脊柱管の後ろにある「じんたい（靭帯）」もぶ厚くなってこれも脊柱管を圧迫し始めます（図10白色矢印）。
図11．変性のない椎間板や脊椎（左側の図、写真）と変性による椎間板や脊椎の骨の膨らみと脊柱管の圧迫（➡）
③「せきつい（脊椎）」のずれ：「へんせい（変性）」が進むと、「せきつい（脊椎）」が「ずれ」てくることがあります。こうなると「せきちゅうかん（脊柱管）」も「ずれ」ますので、継ぎ目のところで脊柱管は「きょうさく（狭窄）」します（前後方向に「ずれ」る状態を「すべり症」と言います、横の方にずれると「そくわん（側弯）」になります。）
図12．脊椎のずれ（すべり症）と脊柱管狭窄：南京錠（脊椎）がずれたため、囲まれた赤い部分(脊柱管)が狭くなっています
４）狭窄症の症状
「きょうさく（狭窄）」があるからといって、必ずしも「きょうさくしょう（狭窄症）」になるわけではないことを理解しておく必要があります。「せきちゅうかん（脊柱管）」が狭くて、神経が窮屈な状態にあっても、症状が全くない状態はたくさんあります。症状が出てきてはじめて「きょうさくしょう（狭窄症）」ということになります。なので、MRIで「きょうさく（狭窄）」があっても、症状がなくなってしまって、「きょうさくしょう（狭窄症）」でなくなることはあります。「ほぞんてき（保存的）」に「きょうさくしょう（狭窄症）」が「なおった（治った）」場合のことです。繰り返しますが、「きょうさく（狭窄）」があっても「きょうさくしょう（狭窄症）」になっていない人はたくさんおられます。
普通、「きょうさくしょう（狭窄症）」と言う場合には、「ようつい（腰椎）」の「ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう（腰部脊柱管狭窄症）」のことを言いますので、ここからは「腰部脊柱管狭窄症」の症状について説明します。
「せきちゅうかん（脊柱管）」が圧迫され狭くなっていますので、「せきちゅうかん（脊柱管）」の中にある「あし（下肢）」に向かっている神経が圧迫され、「あし（下肢）」の症状が出現します。「こし（腰）」が悪いのに「あし（下肢）」の症状が出てくるのです。以下に、「腰部脊柱管狭窄症」による症状について説明します。
①あし（下肢）の痛み
「あし（下肢）」に行く神経が圧迫されますので、その神経の向っている「あし（下肢）」の部位に痛みが走ります。それぞれの神経により痛みが走る場所（部位）が違ってきます。大まかには、１）「そけいぶ（鼠蹊部）」、２）「だいたい（大腿）ぜんめん（前面）」：（太ももの前）、３）「ひざ（膝）の前」、４）「かたい（下腿）の内側」：すね（脛）の内側、５）「かたい（下腿）の外側からそくはい（足背）」：すね（脛）の外側から足のこう（甲）、６）「あし（下腿）の後ろ」などの場所へ痛みが走るようになります。
これらの痛みは、通常、腰をしんてん（伸展）させるかっこう（後ろへそらすかっこう）にすると出現します。腰を後ろにそらすと神経の通り道（せきちゅうかん：脊柱管）がより狭くなって、「あし（下肢）」への神経が圧迫され、「あし（下肢）」への痛みが走るようになります。圧迫が強い場合には、腰をそらさなくても、寝ていても、どんな姿勢をとっていても、強い痛みが出現することもあります。
普通、強い痛みが走る場合は、右か左かの一方だけですが、たまに両方の「あし（下肢）」へ「ほうさん（放散）」する（走る）こともあります。
このように両側に痛みが走る場合は、両方のお尻（でんぶ「臀部」）から太もも（だいたい「大腿」）の後ろにかけての痛みのことが多いです。
②あし（下肢）のしびれ
痛みの場合と同じように「あし（下肢）」に向かっている神経が腰の中で圧迫されて傷むため、「あし（下肢）」にしびれが出現することがあります。「痛み」と違って、狭窄症の「しびれ」は椅子に坐っていたり、床に寝転んだりしているときには出てきません。腰が動くことで神経が圧迫されて「しびれ」が出現しますので、立ったり歩いたりで症状が強くなります。長い距離を歩くことで「しびれ」がどんどん強くなり、それ以上歩行できなくなり、つくもって（しゃがんで）休むと「しびれ」は軽減するようになります。このように長い距離を歩くと「あし（下肢）」のしびれが強くなり、歩くのがつらくなることで、つくもると（しゃがむと）、「しびれ」が軽減します。また歩き始めるとまた「しびれ」が出現し、つらくなるとつくもって（しゃがんで）「しびれ」を和らげます。・・と言う風に「しびれ」が強くなると休んで、歩くとまた「しびれ」が強くなるという、このような状態を「かんけつはこう（間欠跛行）」と言います。時と場合によって休まずに歩ける距離は変化しますが、おおまかにだいたい10分は歩けるとか、100mしか歩けないとかの数字は患者さんの症状のひどさを知る目安になりますので、時々、どの位歩けるのか調べて、診察の時に報告するようにしてみて下さい。
図13．間欠跛行の状態です
ただし、しびれの状態が進行しますと、足の裏などが、いつもしびれていて、歩くとガタガタした砂利の上を歩いているような感じの不快な状態になります。これは、すでに神経が傷んでしまっているので、腰が動くから「しびれる」のではなく、腰が動かなくても神経が傷んでいるから「しびれている」のだろうと思います。
「あし（下肢）」のしびれは、左側や右側だけのこともありますが、多くは両側におこることが多いようです。
③あし（下肢）のまひ（麻痺）
症状が進行すると「あし（下肢）」のしびれだけでなく、「まひ（麻痺）」が出現するようになります。足首に力が入らずに転倒したり、スリッパが脱げたり、階段でふらついたり、けつまずいたりすることになります。こういった麻痺症状が出現した場合は、神経へのダメージが強くなってきていると考えて、もっと悪くなる可能性も高いため、手術が勧められます。
④膀胱直腸障害
さらに、症状がひどくなる場合には、歩いていると「えいんぶ（会陰部）」や「こうもん周囲（肛門周囲）」がしびれたり熱くなったり、あるいは不快な感じが始まることもあります。
もっと症状がひどく進行すると、おしっこをした後（はいにょう「排尿」後）にも「ぼうこう（膀胱）」におしっこが溜まったり（ざんにょうかん「残尿感」）します。ひどくなると「ちんちん」の辺りや「こうもん（肛門）」の辺りを触っても皮膚の感覚がにぶく、あるいはひどいときには触っても感覚が解らないようになってしまってくることさえあります。これらの「はいにょう（排尿）」やひどい時には「はいべん（排便）」障害をきたす状態を「ぼうこうちょくちょうしょうがい（膀胱直腸障害）」と言います。ここまで症状がくると神経は全体的にかなりダメージを受けてしまっていると考えられます。
「ようつい（腰椎）」の「せきちゅうかん（脊柱管）」の中には「あし（下肢）」へと向かっている神経の他にも膀胱や肛門の方へ行っている神経があります。これらの神経は「あし（下肢）」への神経よりも「せきちゅうかん（脊柱管）」の中心に近くありますので、軽い「きょうさく（狭窄）」では傷められませんが、強い「きょうさく（狭窄）」になると傷害を受けて、膀胱や直腸、肛門の機能が麻痺し始めるのです。
⑤腰部脊柱管狭窄症の病型分類
腰部脊柱管狭窄症は、「きょうさく（狭窄）」の部位が主にどこにあるのかによって、症状の出方やその「よご（予後）」が異なってきます。「せきちゅうかん（脊柱管）」の外側が主に狭くなりますと、「しんけいこん（神経根）」が傷害されます。また、「せきちゅうかん（脊柱管）」全体が圧迫されると「ばび（馬尾）」が傷害されます。もちろん、「しんけいこん（神経根）」も「ばび（馬尾）」もその両方が傷害される場合もあります。
⑥神経根型（外側型）
「せきちゅうかん（脊柱管）」の外側が狭くなるために、「しんけいこん（神経根）」が傷害されます。脊柱管の中央部は広いまま（図14B）ですが、向って左の外側は狭くなって神経根が圧迫されています。
図14．Aのように神経根が脊柱管の外側（ピンク色○の部分）で圧迫され、Bのピンク色矢印の示すように断面がへしゃげています。脊柱管の中央部は広く狭窄はありません（赤色○）。また、赤色矢印の部位は反対側の神経根の断面を示しますが、圧迫はなく円形です。
症状は神経根の圧迫による症状なので、「あし（下肢）」へ走る強い痛みが出現します。痛みは強いし、安静にしていても出現しますが、通常は左か右かの片側だけです。腰椎椎間板ヘルニアでも同様に神経根が圧迫されて痛みが出ますので、ヘルニアと同様の症状の出方だと理解下さい。
図15．神経根型（外側型）の痛み
痛みは激しいですが、ブロックや投薬、安静などの保存的治療が有効で、手術まで考えなくても良くなることが多いです。
⑦馬尾型（中心型）
「せきちゅうかん（脊柱管）」が全体的に圧迫されると中の「ばび（馬尾）」が傷害されます。
図16．A（左）は正常の脊柱管像、B（右）は馬尾型（中心型）の狭窄
図8b,cや図10もこの「ばび（馬尾）」が傷害される馬尾型（中心型）狭窄の像を示しています。馬尾全体が狭い場所を通過しますので、歩行や立位にて両側の「あし（下肢）」にしびれが出現します。「かんけつはこう（間欠跛行）」も両側の「あし（下肢）」に出現しますし、症状が進行しますと膀胱直腸障害が出現するようになります。主に両側の「あし（下肢）」にしびれが出現しますが、時に、両側の「おしり」（でんぶ：臀部）から「太もも」（だいたい：大腿）の後ろにかけての痛みが歩行や立位とともに強くなることがあります。
症状は神経根型のように強い激烈な痛みとしては出現しませんが、「せきちゅうかん（脊柱管）」全体が圧迫されて症状が出現していますので。「ばび（馬尾）」は逃げられず、症状が徐々にではあっても進行することがあります。とくに狭窄の程度が強い方の症状は進行する傾向が強いようです。
⑧混合型
馬尾型の「せきちゅうかんきょうさく（脊柱管狭窄）」がある場合には、外側も狭くなっているため、神経根型（外側型）の症状、つまり「あし（下肢）」へ走る痛みを伴っていることがあります。両側の「あし（下肢）」しびれと片側の「あし（下肢）」への痛みという症状となります。
