Vol.12 背骨の病気 ２．脊柱管狭窄症 （６）狭窄症治療の実際 1.保存治療
６）狭窄症治療の実際
１．保存治療
a. 薬：以下のような症状に対する作用が期待されますが、服用する際には色々な副作用の可能性について注意が必要です。
①消炎鎮痛剤：炎症や破壊があるために「痛い」状態を改善させる薬です。強いものから弱いものまで種類は色々です。良く効くものがありますが、副作用があることを念頭に入れて、大量に長期間だらだら服用することは避けるべきです。強いものは、痛みが強いときに頓服で服用する場合もありますが、通常は胃粘膜保護剤とともに定期的に服用することが多いです。副作用への配慮は欠かせません。
②プレガバリン：神経が刺激を受けたり傷められたりして生じる「痛み」に有効な薬です。副作用としてめまい、足元のふらつき、傾眠、肥満、視覚障害などがあります。
③デュロキセチン：慢性化した「痛み」に有効であることがあります。不安・興奮・発汗や肥満、めまい、傾眠などの副作用があります。
④リマプロスト：血流を改善させる薬ですが、狭窄症による間欠跛行に対しても有効な薬です。下痢、ほてり、出血傾向、肝臓機能障害などが副作用とされています。
b.ブロック治療：局所麻酔剤やステロイド剤を注射することで症状（狭窄により神経が刺激されて発生している症状）の改善を期待します。注射により薬剤を注入する目標の場所により、硬膜外ブロック、仙骨ブロック、椎間関節ブロック、神経根ブロック、トリガーポイント・ブロックなどと呼んでいます。
図21. 硬膜外ブロックと神経根ブロック
図22. 硬膜外ブロックと仙骨ブロック
23．椎間関節ブロック
①硬膜外ブロック（図21、22）：腰や背中の真ん中から針を刺入し、針先が硬膜外腔（硬膜の外で脊柱管の中の隙間のスペース）に達したことが分かれば、そこへ薬剤を注入します。脊柱管内の硬膜外腔という比較的広い範囲に薬剤が拡がり、症状は改善します。注射後は麻酔がかかったように下肢の麻痺が出現することもあるので、しばらくはベッド上に安静をとる必要があります。持続硬膜外ブロックと言って、硬膜外腔に針先を入れた段階でチューブ（カテーテル）を挿入し、チューブの先は硬膜外腔、根元は皮膚の外に留置して麻酔薬を持続的に（針を何度も刺さずに）硬膜外腔へと注入する方法があります。何度も注射をしなくてもすむので、便利のようですが、チューブを介して「ばい菌」が入り、感染する危険があります。
②仙骨ブロック（図22）：同様に硬膜外腔に薬剤を注入する方法です。が、針は仙骨の下にある仙骨裂孔に刺入します。うつ伏せになり、お尻にある仙骨裂孔を探して針を刺し、そこから腰椎の硬膜外腔へと向かって薬剤を注入します。硬膜外ブロックと同様、転倒を予防するため、注射後の一定時間はベッド上で安静にする必要があります。硬膜外ブロックより簡単ですので、普通の外来でもよく行われるブロックです。
③椎間関節ブロック（図23）：椎間関節由来の疼痛（お尻から太ももの後ろにかけての痛み）に有効で、X線透視下に関節内に針を進め、造影剤を注入すると関節内に針先が入っているかどうか判断することが可能です。こののちに、薬剤を確実に関節内に注入します。硬膜外への注射ではありませんので、注入後に安静にする必要はありません。すぐに効きますので、注入後、立った位置で腰を伸展（後ろ方向へそらす動作）してもらうと、それまでの痛みが消失したことが解ります。
④神経根ブロック（図21）：腰椎の神経根の部分（腰椎の外へ神経根が出てきたところ）を狙って注射します。X線で透視しながら、神経根へと針先を進めます。針先が神経根に当たると、患者さんが足に痛みを感じますが、この痛みの場所が普段の痛みの場所と同じかどうかで症状の原因となっている神経根かどうかが判ります（いつもと同じ場所が痛くなったとすれば、この注射した神経根が病気の原因だったということになります）。また、造影剤を注入しますと神経根が造影されますので、どの部位が圧迫されているのか明らかになります。最後に局所麻酔薬を注入しますとその神経根に麻酔がかかりますから、痛みが消失あるいは改善することになります。ブロックの後、足に力が入りにくくなることがありますので、しばらく安静が必要です。
⑤トリガーポイント・ブロック：痛い場所（筋肉などが過度に緊張している場所）を触りながら注射場所を探します。多くは筋肉などの軟部組織が緊張していて、圧痛（押さえて痛い点）がありますので、そこに薬剤を直接注入します。痛みの部位に行うブロックなので、注射後の安静は不要です。
以上のブロックは、世間でよく言われるように「その場限り」のこともありますが、前の「保存治療」のところで説明しましたように、何回か繰り返し行うことによって、刺激されていた痛がっていた神経が沈静化し、改善状態になることもよくあります。そして改善状態がこのように持続した場合には、この方に対して「保存治療」は「有効」であったと言うことができます。
c.リハビリ：色々なリハビリの方法や運動方法が紹介されていますが、それぞれの効果は一長一短のようです。明らかに有効であるという証拠は現時点ではありません。決定的に素晴らしい方法があるのではありませんので、ここでは混乱をさけるため、具体的なことについての紹介はしません。
d.コルセット：以前は狭窄症の症状が緩和するために、腰椎を伸展させないようなコルセット（屈曲位を保つコルセット）など、比較的しっかりしていて大げさなコルセットを処方していましたが、着用の煩雑さ、不便さ、そしてその割に効果に乏しいことなどから、現在はあまりお勧めしていません（自分が医者に勧められた場合、喜んで着用するかというと、おそらく嫌だから着用しないだろうと思うからです）。
