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せぼねの豆知識＜目次＞

Vol.1　背骨のかたち

Vol.2　背骨の役割①（支持性）

Vol.3　背骨の役割②（神経保護）

Vol.4　背骨の代表的な病気

Vol.5　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（1～4）

Vol.6　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（５）椎間板ヘルニアの予後　（６）椎間版ヘルニア保存的治療とその効果

Vol.7　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（７）椎間板ヘルニアの手術治療

Vol.8　背骨の病気　２. 脊柱管狭窄症（１）脊柱管のかたちとその役割　（２）脊柱管が狭窄する

Vol.9　背骨の病気　２. 脊柱管狭窄症（３）狭窄の原因　（４）狭窄症の症状

Vol.10　背骨の病気　２. 脊柱管狭窄症（５）狭窄症の治療　1回目

Vol.11　背骨の病気　２. 脊柱管狭窄症（５）狭窄症の治療　2回目

Vol.12　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 1.保存治療

Vol.13　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 A.除圧術

Vol.14　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 B.固定術①②

Vol.15　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 B.固定術③④

 

Vol.1　背骨のかたち

人間の身体をまっすぐに立てるために背骨は 重要な役割を果たしています。つまり、背骨は 頭蓋骨を直接下から支えて、背中を通り、 腰から骨盤（こつばん）までを一本の棒のように なって支えています。
背骨はひとつひとつがバラバラの脊椎（せきつい）という骨でできています。頭蓋骨の下には首の脊椎（頸椎：けいつい）が7つ、その下には肋骨がついた背中の脊椎（胸椎：きょうつい）が12個、そしてさらに下にある腰の脊椎（腰椎：ようつい）が5つあります。5番目の腰椎の下には仙椎（せんつい）があって、この仙椎は骨盤（こつばん）の一部になっています。

 

図１．頭蓋骨や身体を支える背骨 　　　　　　図２．頸椎、胸椎、腰椎、仙椎

　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

ひとつひとつの脊椎は、図3aのように南京錠のような形をしています。南京錠の鍵の本体が脊椎の椎体（ついたい）、鍵の腕にあたるところが椎弓（ついきゅう）です（図3b）。たくさんの脊椎が頭から骨盤まで縦に並びますので、椎弓に囲まれた穴が筒のようになります。これを脊柱管（せきちゅうかん）と呼びます（図3c）。

 

図３．南京錠（ａ）、脊椎（頸椎）（ｂ）、脊柱管（ｃ）
 ａ．南京錠　　　　　　　　     ｂ．脊椎（頸椎）　　　　ｃ．脊柱管（矢印）

 

 

 

 

図４a．靭帯、椎間板

脊椎はそれぞれが縦に並んで「柱」のようになりますので、脊柱（せきちゅう）と呼びます（全体を表す言葉ですので、「背骨」と呼んでもかまいません）。それぞれの脊椎は、ぐらぐらにならないように、靭帯（じんたい）という「すじ」（お互いを貼ってつなげるセロテープのようなものだと思って下さい）や椎間板（ついかんばん）という軟骨でつなげられています。左の図は脊椎どうしをつないでいる靭帯と椎間板を描いています。図の左側が「お腹側（前）」で、右側が「背中側（後ろ）」です。上下の脊椎の椎体はそのお腹側（前の方）が「前縦靭帯：ぜんじゅうじんたい」というセロテープで、背中側（後ろの方）が「後縦靭帯：こうじゅうじんたい」というセロテープでつなげられています。

 

 

図4b. 後縦靭帯骨化症

「後縦靭帯骨化症：こうじゅうじんたいこっかしょう、OPLL」 という病気では、この「後縦靭帯」が「骨化（こっか）：靭帯が骨に変ること」して、大きく膨らんできます。後縦靭帯は椎体の後ろで脊柱管の中にありますので、それが骨になって膨らむと、脊柱管が狭くなります。図で赤い部分が骨化した（骨になって膨らんだ）後縦靭帯で、青い部分が赤い部分に押されて狭くなった脊柱管です。脊柱管がこのように狭くなると、中にある神経が圧迫されて症状が出てきます。

 

 

椎間板は板状の軟骨で、上下の椎体をつないで、体重など背骨にかかる圧力を逃がす役割を果たしています（図4a）。椎間板は2重になっていて、体重などの力をよりうまく逃がせるようになっています。椎間板の中央にはゼリー状の柔らかい髄核（ずいかく）があり、その周りを線維輪（せんいりん）という硬い軟骨が被っています（図5）。ちょうど、アンコ（髄核）の入った「おまんじゅう」のようで、まんじゅうの皮が線維輪ということになります。ヘルニアでは、この中のアンコ（髄核）が外へ、脊柱管（せきちゅうかん）へ飛び出して症状が出ます。

図5.　椎間板（髄核：ずいかく、線維輪：せんいりん）、まんじゅう（写真下）

 

Vol.2　背骨の役割①（支持性）

これまで書いてきましたように、背骨には身体を支えるという重要な役割（支持性：しじせい）があります。この支持性が壊れてしまうと、身体を支えにくくなって、色々な症状（腰痛など）が出てきます。図6に背骨の支持性が壊れた（こわれた）状態をレントゲン像やCT像で示します。

 

図6．背骨の支持性が壊れた状態

a. 側弯（そくわん）

上の図は背骨を正面から見たレントゲン像ですが、通常は真っ直ぐであるはずの背骨が曲がっています（黄色の線）。この状態を側弯と呼びます。曲がった背骨のために身体を支えることが「しんどく」なり「だるく重たい」「痛み」が出てきます。

 

 

b.圧迫骨折（あっぱくこっせつ）

この図では、椎体が圧迫骨折（あっぱくこっせつ）のため、つぶれてしまっています（黄色矢印）。つぶれた椎体の中には黒く写っている空気が入りこんでペコペコになってしまっています。このため、身体を支えるという背骨の役割を果たすことができず、強い痛みや不安定感を感じるようになります。脊柱管にある神経が圧迫されて、足の麻痺が出てくることもあります。

 

c.すべり症
椎体が矢印のように左下の方向にずれて（すべって）います。このため、不安定になり、腰痛を強く感じるようになります。また、脊椎がずれますので、上下の脊柱管もずれて、ずれた部分で脊柱管は狭くなります。このため、中にある神経が圧迫されて足のしびれや痛みを感じるようになります。

 

 

Vol.3　背骨の役割②（神経保護）

支持性の他にもうひとつある背骨の役割は、脳から始まって手足に向かっている神経の通り道を確保して、これを守ることにあります（神経保護）。脊椎が縦に並んだ背骨（脊柱：せきちゅう）の中には、筒のようになった脊柱管という穴があります。この脊柱管の中には頭蓋骨の脳から続いている脊髄（せきずい）という神経の塊（かたまり）が通っています。この脊髄は脳と同じく手足の動きの細かい調整など複雑な働きをする神経の塊で、脳と同じく中枢神経（ちゅうすうしんけい）と呼ばれています。

図７．脳と脊髄

 

 

脊髄は頭蓋骨を出て、頸椎（けいつい）やその下の胸椎（きょうつい）の脊柱管の中を通り、腰椎（ようつい）との境界の辺りまで延びています。そして、その先の腰椎になると、神経の塊である脊髄はばらけて、たくさんの神経の筋（すじ）（神経線維：しんけいせんい）になります。手術のときに、脊柱管の中を覗くと、たくさんの神経がばらばらと髪の毛のようになって並んでいるのがわかります。この髪の毛のような状態を「馬の尻尾」に例えて、馬尾（ばび）と呼んでいます。馬尾は神経の塊ではありませんので、脳からの命令を、電気のコードのように、単純に伝えるだけの役割を果たしています。このように命令や刺激を直接伝達するだけの神経を，末梢神経（まっしょうしんけい）と呼んでいます。末梢神経は、複雑な調整機能を持つ脊髄や脳のような中枢神経よりも構造が単純になっています。

図８．脊髄と馬尾

 

脊髄（せきずい）が通っている頸椎でも脊髄から神経根（しんけいこん）という末梢神経が枝を出して、それぞれの頸椎から腕や手に、胸椎からは肋間神経（ろっかんしんけい）に、そして腰椎からは足に、命令を伝えています。

図9．脊髄と神経根

 

 

   図10.コンピュータとコード　　　

 

脳や脊髄といった中枢神経は複雑な働きをするコンピューターに、神経根や馬尾といった末梢神経はコンピューターにつながっている電気のコードに例えることができます。当然、末梢神経（電気のコード）は中枢神経（コンピューター）より丈夫です。コンピューター（中枢神経）は一度つぶれると、修理が効きにくいのですが、電気のコード（末梢神経）は丈夫であまりつぶれません。神経根が圧迫されて症状がでる神経根症（しんけいこんしょう）は、手術をしなくても治ることが多いのですが、脊髄が圧迫されておこる脊髄症（せきずいしょう）では、コンピューターがつぶれてしまうと取り返しがつかないので、早い時期に手術をして圧迫をとる必要があります。

 

 

Vol.4　背骨の代表的な病気

１）ヘルニア

図11. ヘルニア

 

椎間板の中の髄核（ずいかく）が、まわりを囲んでいる線維輪（せんいりん）を破って、脊柱管の中へ出てくる状態をヘルニアといいます。脊柱管の中には脊髄（せきずい）や神経根（しんけいこん）、馬尾（ばび）が入っていますので、これらの神経が傷められて、腕や足の痛み・しびれ・麻痺が出ます。髄核が線維輪を破る一番最初の時期には、頸椎椎間板ヘルニアでは首から肩甲骨（けんこうこつ）にかけての辺りが痛くなります。また、腰椎椎間板ヘルニアでは腰からおしりにかけて痛くなります。髄核が脊柱管の中へ出てしまうと、中にある神経根や脊髄、馬尾が刺激されて、手足のしびれ・痛み・麻痺が出てきます。

 

 

２）狭窄症（きょうさくしょう）

図12. 南京錠(a)とMRI（正常：b、狭窄症：c）

 

　背骨に年齢的な変化が強くなってくる（変形性脊椎症：へんけいせいせきついしょう）と、脊柱管が、正常（図12b）よりも狭くなってきます（図12c）。脊柱管が狭くなると、その中にある神経が圧迫されるようになってきます。腰椎で脊柱管の中の馬尾（ばび）が圧迫されるようになると、立って歩くと足にしびれが出てつらくなり、坐ったり前かがみになって休憩すると楽になり、また、歩くことができるようになるといった症状が出てきます。これを間欠跛行（かんけつはこう）と呼びます。「跛行（はこう）」とは「歩きにくい状態」のことで、「間欠（かんけつ）」とは間欠温泉のように、「ときどき出てくる」ということですので、「いつもじゃないけど、歩いているとだんだんしびれて歩きにくくなり、休むと楽になってまた歩けるようになる」状態を意味しています。

「狭窄症」と言えば、普通には、腰椎（ようつい）におきる「腰部脊柱管狭窄症（ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう）」のことを指します。しかし、狭窄症は脊椎の他の部位、とくに頸椎にも発生します。頸椎で発生する場合には、頸椎の脊柱管にある脊髄（せきずい）や神経根（しんけいこん）が圧迫されて症状が出ます。脊髄が圧迫されると手足に麻痺（まひ）が出て動かしにくくなります。神経根（しんけいこん）が圧迫されると、腕や手のしびれ、痛みが出ます。 

 

 

図13. アルミ缶の凹みを手を開いて戻す（手術で症状を良くする）

 

このような状態は、アルミ缶などを手で握りつぶしているような状態に例えることができます（図13a）。手を脊柱管（せきちゅうかん）の壁、つぶされているアルミ缶を神経（脊髄、神経根、馬尾）と思って下さい。手術のときには、この握っている手（脊柱管）を開くことになります（図13b）。図13bのように、ある程度のアルミ缶の凹みなら手を離すことで元に戻りますが、それでも凹みの強かったところは残ってしまいます。手術をしても（手を離しても）症状は（凹みは）一部で残るということです（新品のアルミ缶に比べて凹みは一部で残っています）。図13cのように、アルミ缶がもっと強い力でグチャッとつぶされてしまいますと（神経が完全に傷んでしまって、症状がひどくなりすぎると）、いくら手を離しても（手術をしても）、アルミ缶は強く凹んだままで残ってしまいます（症状は大きく残ってしまいます）。このように「狭窄症」の症状に対して手術を考える場合には、手術で得になることと、残ってしまう症状のことについて理解しておく必要があります。どんなに最新の手術であっても、そしてどんな素晴らしい医者に手術をしてもらっても、新品の完璧なアルミ缶には戻りません。

 

 

Vol.5　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（1~4）

今回からは、「せぼねの病気」について順番に説明します。まずは、「椎間板ヘルニア」についてです。

 

１）椎間板のかたちと役割についての「おさらい」

以前に、「せぼねの豆知識」で「せぼね」の中にある「椎間板」について説明しましたが、今回は「椎間板ヘルニア」の本題に入る前に、「椎間板」のおさらいをします。
「せきつい(脊椎)」（図1b）はひとつひとつが南京錠（図1a）のような形をしていて、これが図1cのように縦に並ぶことで柱のようになり、「せきちゅう(脊柱)」（図1c）を形づくります。これが、わたしたちの身体の軸の中心にあって身体を支えている「せぼね」です。

 

図1．南京錠（ａ）、脊椎（頸椎）（ｂ）、脊柱管（ｃ）
ａ．南京錠 

ｂ．脊椎（頸椎）

ｃ.脊柱

「せきちゅう(脊柱)」を横から見ると図2（下図）のようになっていて、一つ一つの「せきつい(脊椎)」が「じんたい(靭帯)」や「ついかんばん(椎間板)」でつながっています。

 

図2　脊柱（脊椎、靭帯そして椎間板）

「ついかんばん(椎間板)」は図2のように板状の「なんこつ(軟骨)」で、上下の「せきつい(脊椎)」をつないでいます。「なんこつ(軟骨)」は柔らかいので、クッションや枕のように、「せぼね」にかかる強い力を逃してあ げる役割を果たしています。椎間板の中は2重になっていて「ずいかく(髄核)」という柔らかいゼリー状の物質とその周りを囲んでいる比較的硬い「せんいりん(線維輪)」という軟骨からできています（図3）。椎間板は、ちょうど図4の「おまんじゅう」のように、ゼリー状で柔らかいアンコ（髄核）の中身が硬いまんじゅうの皮（線維輪）に囲まれているのと同じです（図4）。

 

図３　椎間板（髄核：ずいかく、線維輪：せんいりん）

図４　まんじゅう

 

２）ヘルニア

「ヘルニア」という言葉は、 医学用語で「穴から中身が出てくる（脱出する）」状態を意味しています。「だっちょう(脱腸)」という病気は「そけいヘルニア」とも呼びます。お腹の中の腸が「そけい部」を通って外へ出てくる（脱出する）状態を意味しますので、やはりこの状態は「そけい（部の）ヘルニア」という病名になりますね（図5）。

図5　そけいヘルニア

 

図6　椎間板ヘルニア
a.ヘルニアの図
b.CT（造影剤がヘルニアに沿って流れている）
c.MRI（ヘルニア）

 

椎間板ヘルニアは、図６のように椎間板の中の「ずいかく(髄核)」が「せんいりん(線維輪)」を破って外へ出てくる（脱出する）状態を意味します。図6bは髄核に造影剤を入れた後に撮影したCTで、ヘルニアに沿って造影剤が漏れ出ています（矢印）。図6cは同じ患者さんのMRIでヘルニアが向って右の黄色矢印の先にころんとした丸形としてみられます。 このヘルニアがあるため、図6cの患者さんの「せきずい(脊髄)」は圧迫されて凹んでいます（図6c黒枠白矢印）。 「おまんじゅう」に例えるならば、「おまんじゅう」（椎間板）が指で押されて中の「あんこ」（髄核）が「皮」（線維輪）を破って飛び出してきたようなものと言うことができます（図7）。

 

図7　椎間板とまんじゅう

 

３）椎間板ヘルニアの症状

①首・肩甲骨や腰・お尻の痛み
ヘルニアでは「ずいかく(髄核)」が「せんいりん(線維輪)」を破って外へ出てきますので、線維輪、つまり「おまんじゅう」の「皮」が破れるための「痛み」を強く感じます。「けいつい(頚椎)」の場合、この「痛み」は「けんこうこつ(肩甲骨)」の辺りに出てきます。「ようつい(腰椎)」では、腰あるいはお尻の辺りに出てきます。
②手や足へひびく痛み（ほうさんつう：放散痛）
「せんいりん(線維輪)」が破れた後には、その穴を通って「ずいかく(髄核)」が椎間板の外に脱出します。この脱出した「ずいかく(髄核)」を「ヘルニア」と言います（図6）。脱出した髄核は、椎間板のすぐ後ろにある神経（「せきずい：脊髄」や「しんけいこん：神経根」）を圧迫することになってしまいます（図6,9）。神経が圧迫されるため、首であればヘルニアの場所から手の先へ行っている神経（神経根）が押さえられ、腰であれば足先に行っている神経（神経根）が押さえられて、手や足に鋭い痛みが走ります（図8）。これを「ほうさんつう(放散痛)」と呼びます。

 

図8　ヘルニアによる腕や足への痛み（放散痛）

この痛みは強く、夜中に眠れなかったり、じっとしていられなかったり、大人が七転八倒するほど激しいこともあります。このように足先へ行っている神経が圧迫されるために足へひびく痛みを「ざこつしんけいつう(坐骨神経痛)」と呼んでいます。

 

図9　椎間板ヘルニアと神経根

 

③麻痺(まひ)症状
神経がヘルニアに圧迫されるため、その神経が行く先の手や足に麻痺（まひ）が出現します。軽い場合は、手指・腕・足先・すね・膝などの「しびれ」ですが、ひどくなると触った感じが解らなくなったり、手指・肘・肩・足先・足首・膝・股関節に力が入りにくくなったり、動かなくなったりします。
もっとひどいときには、肛門や膀胱に行っている神経も麻痺（まひ）するため、小便や大便の機能が麻痺してしまうこともあります。

 

４）首と腰のヘルニアの違い

首のヘルニア、つまり「けいついついかんばんへるにあ（頚椎椎間板ヘルニア）」では首から肩甲骨にかけての痛みに始まって、手先や腕のしびれや痛みが出現し、ひどいときには手や肩・肘の麻痺へと症状が進展します。また、手に行っている神経根だけではなく、「せきずい(脊髄)」も圧迫されますので、脊髄の中にある足へ行っている神経も麻痺（まひ）して（図6c）、足も動きにくく、つまり、歩きにくくなることもあります。
腰のヘルニア、つまり「ようついついかんばんへるにあ(腰椎椎間板ヘルニア)」では、腰からお尻にかけての痛みに始まって、足先やすねのしびれや痛みが出現し、ひどいときには足先や足首・膝などの麻痺、さらにひどいときには小便や大便の障害まで出てくることもあります。

以上が、椎間板ヘルニアについての説明です。こうやってきちんと説明してしまいますと、やっぱり大変な病気であるということが良く解るわけですが、多くのヘルニアは手術を受けなくても良くなる可能性が高い病気です。説明では悪いことをいっぱいお話していますが、めげないようにして下さい。
次回では、椎間板ヘルニアになってしまっても、その後の経過はわりあい良いことが多いことや、どうしても手術を受けなければならなくなっても、その結果はわりあい良いことなどについて説明します。今回の説明だけで暗い気分になってしまわず、次の楽しいお話をご期待下さい。

 

 

Vol.6　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（続編5~6）

前回は、椎間板ヘルニアがどんな病気でどのような症状が出てくるのかということを説明しましたが、今回は椎間板ヘルニアの症状の経過について説明し、その後、保存的治療についても説明します。

 

５）椎間板ヘルニアの予後（経過）

「予後（よご）」という言葉をお医者さんはよく使います。「予後（よご）」というのは、その病気のこれから以後の経過のことを意味します。「癌（ガン）」の「予後（よご）」は一般的に言って悪いものです。例え手術で取り去ったと思っていても、その場所で再発したり、他の場所に転移（てんい）したりして、どんどん患者さんの身体をより悪い（最悪、亡くなる）状態へと連れて行ってしまいます。でも、「良性（りょうせい）腫瘍」の「予後（よご）」はだいたい良く、手術で摘出（てきしゅつ）さえすれば、完全になくなって、それ以上の悪さはしません。このように、病気はその種類によって、「予後（よご）」の良いものと悪いものがあります。放っておけば「予後（よご）」が悪いはずの病気でも、手術や薬で、「予後（よご）」が良くなる（治る）病気もあります。
さて、「椎間板ヘルニア」の「予後（よご）」はどうでしょうか？「椎間板ヘルニア」は、前回説明しましたように、椎間板の髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）が飛び出してきて、神経根を圧迫しますので、腕や足にすごい「痛み」が走るし、「しびれる」し、泣きそうになるほど「いやな」病気です。

ただ、多くの「椎間板ヘルニア」の「予後」は良いと言われています。この「椎間板ヘルニア」のわりと良い「予後」について説明することにします。
a.椎間板ヘルニアは吸収されることがあります
下の図のように、椎間板の髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）はヘルニアになるまでは（正常では）周りを線維輪（せんいりん）という硬い軟骨におおわれています。

図．髄核（ずいかく：アンコ）と線維輪（せんいりん：まんじゅうの皮）
ヘルニアになると、下の図のようにその髄核（ずいかく）（まんじゅうのアンコ）が線維輪（せんいりん）（まんじゅうの皮）を破って出てきます。それまで線維輪（せんいりん）（まんじゅうの皮）で保護されていた髄核（ずいかく）（アンコ）が厳しい外の世界にさらされることになります。このように、突然、殻を破って出現した髄核（ずいかく）（アンコ）を邪魔者と思って、みなさんの身体にいる白血球が髄核（ずいかく）（アンコ）のところへ、アリが餌にたかるように集まってきて、掃除しようとします。白血球が外界から侵入した「ばい菌」を掃除しようとするのと同じことです。

線維輪を破って髄核が脱出している

白血球によるばい菌や髄核の掃除
白血球が「ばい菌」を掃除するのと同じように白血球が「髄核（ずいかく）」（アンコ）を掃除しようと集まるので、「髄核（ずいかく）」が掃除されて消える、あるいは小さくなることもあります。

左図矢印は脱出した大きいヘルニアで、右図矢印はその後吸収されて小さくなった同じ人のヘルニア
b.椎間板ヘルニアによる神経根症
脱出した髄核（ずいかく）は後ろにある神経根（しんけいこん）や脊髄（せきずい）などの神経を圧迫します。このため、腕や足が痛くなったり、しびれたりします。脊髄（せきずい）は神経線維の塊（かたまり）で、複雑に入り組んだ神経のネットワークでできていますので、脳と同じように電気回路が複雑に入り組んだ「コンピューター」に例えることができます。一方、神経根（しんけいこん）はそこから腕や足に命令を伝えるだけの電気の「コード」のようなもので、その構造はあまり複雑ではありません。

ヘルニアになるということは、足（髄核：ずいかく）で「コンピューター（脊髄：せきずい）」か「コード（神経根：しんけいこん）」を踏まれるようなものだと思います。「コンピューター（脊髄：せきずい）」は踏まれると潰れてしまって、取り返しのつかない状態になってしまいますが、「コード（神経根：しんけいこん）」はちょっとくらい踏まれても大丈夫です。踏まれたときはさすがに痛いし、大変ですが、潰れ（つぶれ）にくいですし、うまく足の裏から滑り出すこともあります。
c. 椎間板ヘルニアがあっても症状が良くなる理由
ヘルニアになって神経根（しんけいこん）が圧迫されても（足に電気のコードが踏まれても）、余裕があれば、神経根（しんけいこん：電気のコード）は足裏から逃げることができます。

図．コードが足裏から離れました
あるいは、あなた（神経根：しんけいこん）がエレベーターに乗っていて、そこへ、扉が開いて、小錦（こにしき：ヘルニア）が入ってきたとしましょう。最初は小錦にぶつかられて、すごく痛いのですが、エレベーターに余裕があれば、あなた（神経根：しんけいこん）は小錦（ヘルニア）から離れることができて、もう痛くなくなりますよね。

図．小錦がエレベーターに入ってくると・・・
d.予後の悪い椎間板ヘルニアは？

このようにして、ヘルニアになると、すごく痛かったり、しびれたりで、うっとうしいのですが、ヘルニアが吸収されてなくなったり、小さくなったりして、あるいは、神経根はあまり潰れずに、うまくヘルニアから逃げることで、症状は良くなって治ることが多いのです。だから、手術でヘルニアを取り除かなくても、「治る（症状が軽くなる、あるいは無くなる）」可能性があるので、「保存的治療」の意味はあることになります。

ただし、「予後の悪い」つまり放っておけば、もっと悪くなったり、取り返しのつかない状態になってしまうヘルニアもありますので、注意が必要です（何でもかんでも手術をしないで様子をみるのが良いとは限りません）。

脊髄（せきずい）（コンピューター）が圧迫されて傷んできているヘルニアでは、潰れてしまうので、その前に手術をした方が良い場合が多くなります。神経根（しんけいこん：電気のコード）が押されている場合は、大部分の予後（よご）は良いのですが、足に力が入りにくい場合、つまり、電気のコードが傷んで潰れてきている場合には、放っておくと電気のコードが切れてしまいますので、手術が必要です。また、足の症状だけではなく、「おしっこ」や「うんこ」の症状、「ちんちん」や「おしりの穴」の辺りの「しびれ」などの症状が出てきたときは、すぐにでも手術をしなければなりません。これらの膀胱や肛門、「ちんちん」に行っている神経は傷みやすく、回復しにくいからです。

また、以上のように神経が傷んでいなくても、何度も痛みの発作を繰り返している場合には、次にもまた症状を繰り返す可能性が高いので、手術を考えても良いかと思います。

 

６）椎間板ヘルニアの保存的治療とその効果

椎間板ヘルニアの保存的治療法（手術ではない治療法）には、色々な種類があります。これらの治療法の中から、医者は、患者さんに合った方法を選んで行きます。多くのヘルニアの予後（よご）は良いので、慌てて手術を最初から選ぶことはありません。

このような保存的治療について説明しますと、必ず、「どうせ、保存的に治療してもヘルニアをなくす治療ではないから、一時的な気休めになってるだけでしょ。」という質問を受けます。「ヘルニアの予後」でも書きましたが、「ヘルニア」の多くは手術によって「ヘルニアをなく」さなくても、保存的治療だけでも良くなります。

また、手術で「ヘルニア」を「なくす」ためには、身体の一部を必ず傷めなければならなりません。手術で「ヘルニア」の所へ到達するには色々な脊椎（せきつい）の骨・筋肉・靭帯を削ったり潰したりしながら進んで行きます。ヘルニアの所に着くと、ヘルニアだけでなく椎間板の中のヘルニアの「もと」になっているあんこ（髄核）も傷めながら取り去ります。つまり「ヘルニア」を「なくす」ため、身体の一部を必ず潰します。これは「内視鏡」でも「レーザー」でも、程度に「差」があるだけで、傷めることに変わりありません。

もちろん、一部の「ヘルニア」（脊髄（せきずい）が圧迫されて脊髄症（せきずいしょう）になっているもの、足や手に麻痺（まひ）が出て、力が入りにくくなっているもの、おしっこやうんこの症状が出てきたもの、痛くて七転八倒し続けているものなど）は、放っておくことができませんので、手術を選択します。

このあたりのニュアンス、とくに手術をしなくても何とか治らせてしまう方法（保存的治療）について説明します。だいたい、以下の順番で治療方法を選択しながら、最も効く方法を探っていくのです。
①薬物治療

消炎鎮痛剤などの薬により、ヘルニアの痛みを抑えてヘルニアが吸収されたり、神経が逃げることを期待する治療法です。それぞれの薬にはそれぞれに副作用（本来の作用以外に身体に及ぼす悪い作用）の可能性がありますが、うまく副作用を最小限にして本来の良い作用を引き出すことは可能です。最近ではこれらの消炎鎮痛剤による胃潰瘍（いかいよう）や腎臓障害（じんぞんしょうがい）を避けるため、痛みを感じる神経の働きを少し抑えることで効果を期待する薬など、別の作用を持った薬も処方されるようになっています。ただ、こういった薬であっても、やはり副作用はありますので、そのことについて、処方してくれている医師によく説明してもらうようにした方が良いと思います。
②安静

よく「ヘルニア」を治療するには、「運動」をした方が良いのでは？と尋ねられることがあります。しかし、神経をグリグリと圧迫している「ヘルニア」のある状態で「運動」をすれば、「運動」による「動き」がかえって「ヘルニア」を強く刺激して、圧迫は強くなってしまいます。骨折をおこした腕を動かせばよけいに痛くなりますし、火傷をおこした部分を叩いたり動かせば、よけいに痛くなったり腫れたりしますよね。こういった炎症を起こした病気にかかった場合は、できるだけ安静にして炎症の「嵐」が収まってくるのを待たなければなりません。「風邪」」くらいの炎症であれば「運動」も良いかもしれませんが、もっとひどい状態である「肺炎」になったら、入院して「安静」した方が良いでしょう。何でもかんでも「運動」が良いわけではありません。「嵐」が強い間はそっとしておくべきです。
③骨盤牽引、神戸まくら

無理にでも腰椎を安静にさせてヘルニアを鎮静化させるため、「骨盤牽引」をすることが有効な場合があります。この「骨盤牽引」では、仰向けで膝と股関節を少し曲げ、腰も少し曲げた姿勢をとります。ヘルニアの患者さんは身体をまっすぐにして仰向けに寝ると神経が引っ張られて緊張し、ヘルニアに圧迫されるための痛みが増してしまいます。なので、こういう足や腰を曲げた姿勢で骨盤牽引をします。より大きい効果を得るためには、入院してこの姿勢でほとんど四六時中いることが良いと思います。仰向けで寝る姿勢はこの姿勢が楽なのですが、実際、横向きの姿勢で寝転び、腰を曲げ膝を抱え込むようにして丸まって、痛みを和らげていることが多いようです。炎症の強い間は、痛みを軽くして安静にして「嵐」の過ぎ去るのを待ちます。

骨盤牽引の姿勢
頚椎のヘルニアの場合は、同じ安静でもこのように頭を挙げて頚椎を屈曲した位置に保って安静にします。「神戸まくら」はこの姿勢を保つために有用な道具です。腰のヘルニアも頚のヘルニアも基本は曲げた姿勢で安静にすることになります。

神戸まくら使用時の姿勢
④ブロック治療

ヘルニアの出ているところやヘルニアに圧迫されてひいひい苦しんでいる神経根（しんけいこん）の場所へ、直接、炎症や痛みを抑える薬を注入する治療法です。飲み薬では、口から入って消化管で吸収されて、血液の中を流れて、やっと患部に薬がやってきますが、ブロックだと、注射針を介して、直接薬が神経の所へ配達されます。ブロックには、硬膜外ブロック、その一種である仙骨ブロック、神経根ブロックなどがあります。それぞれ、身体のどの部位に注射針を入れるのかによって名前がついています。飲み薬よりは手間が複雑なので、副作用などの可能性も飲み薬よりも高くなりますが、薬が直接、患部に集まりますので、飲み薬より効果的なことが多いのです。他の保存的治療法と同じく、炎症や痛みをブロックで軽減させながら、ヘルニアが縮んだり神経が逃げて治ってしまうを期待しています。有効な場合は、1回の注射だけで良くなってしまうこともあります。
⑤その他

整体による治療は「ヘルニア」がある場合には、絶対にしてはいけません。強い力をせきつい：脊椎に加えると、「ヘルニア」で出てきた髄核（ずいかく：アンコ）がよけいに暴れたり、強く脱出したりして、ろくでもないことになりかねないです。決して、このような明らかな「ヘルニア」のある中途半端な段階で運動療法や整体などの強い力を加える治療はしてはいけません。
[保存的治療の成績]

以下に入院して保存的治療を行った腰椎椎間板ヘルニアの患者さんのその後の経過について説明します。外来での診察で、患者さんが「入院させて下さい。」と言ったり、医者が「入院しますか？」と尋ねると「はい。もうかなわんから入院します。」と言われた方たちのことです。入院しようと思うくらいですので、それなりに痛かったヘルニアの患者さんたちです。

みなさんに入院していただいて、保存的治療だけを行い、その結果、症状が良くなったので、手術を受けずに帰宅されました。帰宅後は普通の日常生活に戻られています。この患者さんたちに退院してから５年後、この５年間での痛みの状態について尋ねました。

患者さんの数は66人です。入院のうえ、骨盤牽引、硬膜外ブロック法、神経根ブロックなどを行いました。入院の期間は平均17.3日です。退院時には全員の症状が軽くなり元の日常生活に戻っておられます。

退院後5年の間に、症状が全く無く、どうもなかった方は11人(17%)(優）でした。症状が少しあったことがありましたが、生活には何も支障が無かった方は31人（47％）(良)でした。つまり、入院するほど痛かったヘルニアの方のうち、64％と半数以上の方が退院してから5年間、生活に支障なく良くなっていました。12人（18％）の方は、退院後の5年間に一時的に症状が出て生活に支障があった時期のある方(可)でした。しかし、これらの方たちも、ずっと生活に支障があった訳ではなく、これらの症状は一時的なものですんていたようです。つまり、計82%の方は、手術まで考える必要はありませんでした。経過中にどうしても悪くなって、手術をしなければならなかった方は12人（18％）(不可)でした。

この結果は、痛くて入院された患者さんだけのお話です。外来で薬だけで様子をみることのできた、症状が比較的軽い方たちも入れてヘルニアを全体としてみれば、保存治療だけで良くなる方の数はもっと多いと思います。大事なことは、結構痛いヘルニアでも、うまく治って手術までしなくても良くなることが多いということです。

 

次は、椎間板ヘルニアの手術治療について、説明する予定です。できるだけ、みなさんに解りやすく、繰り返しになってもきちんと説明することを心がけたいと考えています。

 
 

vol.7　背骨の病気　1. 椎間板ヘルニア（続編7）

今回は椎間板ヘルニアの手術治療について説明します。

 

７）椎間板ヘルニアの手術治療

①手術の適応（どんな人に手術を考えなければいけないのか。あるいはどんな人に手術を考えた方が良いのか。）

これまで説明してきましたように、多くの「椎間板ヘルニア」の「予後」は良いと言われています。

ヘルニアになってしまった「髄核（ずいかく）」（「まんじゅう」の中から飛び出して神経を圧迫している「あんこ」のかたまり）は、身体の中の細胞たち（白血球など）によって掃除・吸収され、小さくなったり、なくなってしまったり（消失）します。また、圧迫されている神経（「神経根（しんけいこん）」）も余裕があれば、逃げて、症状が軽くなったり、なくなったりすることもあります。だから、手術で無理にヘルニアを取り除かなくても、「治る（症状が軽くなる、あるいは無くなる）」可能性があるので、経過を観察することも含めて、「保存的治療」に意味があることになります。

しかし、「予後の悪い」つまり放っておけば、もっと悪くなったり、取り返しのつかない状態になってしまうヘルニアもあります。（何でもかんでも手術をしないで様子をみるのが良いとは限りません）。

頚椎（くび）でヘルニアに圧迫された脊髄（せきずい）が傷んできた場合には、脊髄の複雑で繊細な構造を潰さないように、手術をした方が良いということになります。

また、電気のコードのように単純な構造で潰れにくい神経根（しんけいこん）が圧迫されている場合、電気のコードは逃げることができるため予後は良いのですが、足や手に力の入りにくい状態、つまり、電気のコードが圧迫のために傷んで潰れてきた場合には、放っておくと電気のコードが切れるので、手術で電気のコードを逃がす必要があります。

また、足や手の症状だけではなく、「おしっこ」や「うんこ」の症状、「ちんちん」や「おしりの穴」の辺りの「しびれ」などが出てきたときは、早い時点で手術をしなければなりません。膀胱や肛門、「ちんちん」に行っている神経は傷みやすく、回復しにくいからです。

以上のように、神経が傷んでしまうような状態では、その傷みを最小限に抑えて、回復させるために手術をしなければならないと考えています。

ただし、神経が傷んでなくても、何度も痛みの発作を繰り返している場合や、保存的な治療を受けても回復の度合いがもう一つであったり、痛みなどのために就業が困難な場合、その他、症状のために口惜しい思いをしている場合には、医師と十分に相談して、手術で良くなるのはどんな状態なのかや手術の危険性についても理解いただいたうえで、手術を選択することもあると考えています。

図１．髄核が脱出したヘルニア　

図２．髄核が脱出しないで線維輪（まんじゅうのから）で囲まれているヘルニア

 

②手術の意義と経皮的手術(レーザーなど)のこと

ヘルニアの手術とは、身体に傷をつけることで、色々なだいじな「もの」を削って（壊して）、神経を圧迫している「ヘルニア」の塊（かたまり）を取り除くことになります。

このように、「ヘルニア」を身体の中から取り除くためには、身体の中にあるヘルニアのところ（場所）まで到達する（行く）必要があります。

ヘルニアは、図のように、お腹側にある椎間板から背中側にある神経の方向に突出していますので、この突出した場所に行く必要があります。

ただし、図１と図２は同じヘルニアであっても病状が異なります。「まんじゅうのから（椎間板の線維輪）」を「あんこ（髄核）」が突き破って出てきているのが図1（脱出ヘルニアと呼びます）、「まんじゅうのから」が破れていないけれども膨隆（ぼうりゅう）して「から」が神経を圧迫しているものが図２（膨隆ヘルニア）です。

つまり、図２のヘルニア（若い、とくに10代の人に多いのですが）の場合には椎間板の線維輪（せんいりん）（まんじゅうのから）が破れないで、髄核（ずいかく）（あんこ）に押されて膨隆（ぼうりゅう）（ふくらむ）しているだけです。「まんじゅうのから」は破れずにふくらんでいるだけですので、ヘルニアのところへ直接行かなくても、手術が可能なことがあります。

図３．経皮的椎間板摘出術

 

椎間板の中にあって腫れている髄核（ずいかく）に針を刺して、髄核（ずいかく）（あんこ）をかじりだす、あるいは、吸い出す、あるいは、薬剤で溶かす、あるいはレーザーで蒸発させるという手術法（経皮的椎間板切除術：けいひてき ついかんばん せつじょ じゅつ）が有効のこともあります（図3）。直接ヘルニアのところに行かず、背中の少し離れたところから斜めに針を椎間板の髄核のところに刺します。髄核をかじったり、溶かしたり、蒸発させたりして、椎間板（まんじゅう）の中の圧を低くして（膨らんだまんじゅうをしぼませて）ヘルニアの膨隆を縮ませて、神経の圧迫を取り除くというものです。

ただし、図１のように「線維輪（せんいりん）まんじゅうのから」が破れてしまっている場合には、いくら「まんじゅう」の中をいじって圧を下げても、脱出した（飛び出した）「髄核（ずいかく）あんこ」は引っ込みませんので、良くなりません。適応になる状態が限られていることについて知っておく必要があります。「手術じゃありませんよ。針を刺すだけで、すぐ終わりますから、さ、さ、治しましょう。」という言葉に騙されないようにしましょう。

③手術の実際

これまで説明しましたように、脱出した図1のような椎間板ヘルニアに手術をする場合には、ヘルニアの場所へ行く必要があります。頚椎と腰椎は事情が異なりますので、ここでは、より数の多い腰椎について詳しく説明します。

ヘルニアに到達するには、先ず、皮膚を切って、筋肉を剥がし（図４）、

図４．皮膚を切って、筋肉を剥がした状態

図５．骨や靭帯を除去する範囲（赤色）

 

骨や靭帯をかじって神経のところに行き（図5、6）、その後、前にある神経をよけて、ヘルニアの所まで行きます（図７）。神経をよけて、その前（お腹側にあるヘルニアを摘出（てきしゅつ：取り出すこと）します。

図６．背中から見た骨の除去範囲

図７．神経根を左へよけ、ヘルニア（ピンクの円）に到達（黒横線は切除した骨の範囲）

 

以上がヘルニアの手術に際して、行うべき基本的な操作です。これらの操作のうち骨を削ったり、靭帯を切ったり、神経根をよけたりしてヘルニアに到達し、ヘルニアを摘出する（取り出す）といった操作は、どんな手術方法によっても差はありません。内視鏡によるヘルニア摘出術（MED)でも、顕微鏡を使用したヘルニア摘出術であっても、行わなければならない操作は、通常のヘルニア手術と変わりはありません。

図8　内視鏡下ヘルニア摘出術(MED)

 

唯一、内視鏡や顕微鏡を使用した手術が通常の手術と異なるのは、皮膚の傷が小さくてすむこと（図8のような筒を入れますので）、または、筋肉の剥離が少なくてすむこと（図4の方が図８よりも筋肉を強く引いてしまっています）で、これが有利だと考えられています。また、手術の際に、顕微鏡やカメラで拡大した像を見ながら神経やヘルニアを触りますので、より安全に手術ができるという利点があります。ただし、内視鏡（MED）では一つのレンズだけで見なければならず、手術の場面を立体的に理解しにくいと言われています。また、視野（手術で確認する範囲）が狭いので（筒に区切られてしまっているので）、どの場所をどのように操作しているのかが不明になる可能性もあります。つまり、内視鏡や顕微鏡では筋肉や皮膚を傷めることが少なく、細かい操作が可能であるけれども、実際の操作で立体的に見えなかったり、操作している部位が理解しにくくなって混乱する可能性があるということになります。これらのややこしさは、しかし、医者の修練で克服されるものだとされています。

現時点で重要なことは、どの手術（通常の手術、内視鏡、顕微鏡）が有利かまだ明らかになっていないという点です。手術によって明らかな差がないとすれば、手術をする人（医者）のその手術法への慣れや患者さんの病態によって手術法が変る可能性があるということになります。

そして、もっと大事なことは、結局、3つの方法の大きな違いは筋肉を傷める程度の問題だけで、基本的な手術操作に差異はあまりないということを良く理解することだと思います。つまり「内視鏡の手術は簡単で、すぐに終わります。退院も早いから、ま、さっさと手術してしまいましょう。」という、ただ手術をしたいとだけ思っている医者に騙されないようにしましょう。

④手術の治療成績

手術後すぐではなくて、術後5年以上を経過した99例について、その術後成績を調べたことがあります。手術後5年以上、全く症状が無かった人（優）は12%、ちょっとは腰痛があったこともあるけど普通に生活を送れていた人（良）は71%でした。5年の間に腰痛のため短期間でも生活に支障をきたした人（可）は8%で、調子が不良で再手術をしなければならなかった人は9%でした。この9例のうちヘルニアが再発した人は7例です。

手術後5年以上を経過しても、83%の人が生活に支障なく過ごしていて、茶色の8%の人も、一時的に支障があったけれど、概ね5年間、調子は悪くありませんでした。ただ、9%くらいの人でヘルニアが再発したりして、再手術を受けておられます。

⑤頚椎椎間板ヘルニアについて

ここまでは、数の多い腰椎椎間板ヘルニアについて説明してきましたが、次からは頚椎椎間板ヘルニアの手術について説明します。

腰椎の脊柱管の中にある神経は「馬尾」という「ばらけた」神経の束（たば）が走っているだけですが、頚椎の中には脊髄（せきずい）が入っています。

　図９ 頚椎とその中の脊髄（せきずい）（黄色のかたまり）

　図10 腰椎とその中の神経の束（馬尾）（赤い多数の円）

 

腰椎のヘルニアでは、図1、図4~7のように後ろ（背中側）から入って神経根や馬尾をよけて（図7）ヘルニアに到達します。しかし、頚椎では馬尾のような神経の束ではなくて、脊髄という神経が複雑に絡み合った塊（中枢神経）があります。これを横へよけて前（お腹側）にあるヘルニアを触ろうとすると、脊髄が傷んで手足が麻痺してしまいます。

　

図11 ヘルニアによって脊髄が圧迫されている（左は白い造影剤の塊が下へ延びて脊髄のある場所を圧迫している。右は同じ人のMRIで、左の造影剤の塊にあたる部分に丸い塊があり、脊髄を圧迫している）

 

図11のような状態で後ろ（背中側、図での下）からヘルニアに行こうとすると脊髄をずいぶん右の方向へずらさなければよけられません。脊髄が麻痺してしまいます。なので、普通は前（のどの方）から入って、気管や食道、血管などをよけて椎間板の前に行きます（図12）。椎間板を取り去ってからヘルニアの場所に行き、ヘルニアを前から（のど側から、前から）除去します（図13）。

図12 首の前から気管(12)などをよけて椎間板の前に入ります

図13 椎間板を取り去った後、その後ろにあるヘルニアの塊を除去します

 

こうすれば、脊髄を傷めることなく、ヘルニアを除去できます。その後、椎間板が取り去られた後の大きい空隙に骨盤の骨や骨を詰めた金属の箱を挟み込みます（前方固定術）。

しかし、最近では、脊髄の端っこの方に出たヘルニアや神経根だけが圧迫されているだけのヘルニアに対しては、腰椎のように後ろから顕微鏡を使用し、脊髄を傷めないように丁寧にヘルニアを除去することが可能になってきています。頚椎でも、後ろから手術のできる例があるようになったということです。

以上が、ヘルニアに対する手術についての説明でした。

 

Vol. 8 背骨の病気　２．脊柱管狭窄症　（1~2）

今回からは、「せぼねの病気」の２．として、「脊柱管狭窄症」について説明します。

 

１）脊柱管のかたちとその役割

「せきつい(脊椎)」（図1b）はひとつひとつが南京錠（図1a）のような形をしていて、これが図1cのように縦に並ぶことで柱のようになり、「せきちゅう(脊柱)」（図1c）を形づくります。これが、わたしたちの身体の軸の中心にあって身体を支えている「せぼね」です。

図1．南京錠（ａ）、脊椎（頸椎）（ｂ）、脊柱管（ｃ）　

 

「せきつい(脊椎)」を上から覗くと図１のように「ついきゅう（椎弓）」に囲まれた大きなあな（孔）が空いています。「せきつい（脊椎）」が縦に並ぶことで柱のようになり、「せきちゅう(脊柱)」（図1c、4）を形づくるのですが、このとき、図１a,bの「ついきゅう（椎弓）」に囲まれたあな（孔）も縦に並ぶことで「せきちゅうかん（脊柱管）」という「くだ（管）」を形づくることになります。

 図2 脳（のう）、小脳（しょうのう）、脊髄（せきずい）、馬尾（ばび）

 

この「せきちゅうかん（脊柱管）」という管の中には神経が入っています。つまり、「ずがいこつ（頭蓋骨）」の中にある「のう（脳）」から神経が「せきずい（脊髄）」となって「けいつい（頚椎）」の「せきちゅうかん（脊柱管）」の中へと伸びてきます（図2）。

 

図3.　せきちゅうかん（脊柱管）頚椎ー胸椎ー腰椎ー仙椎　　　　　図４．頚椎、胸椎、腰椎、仙椎

 

図3は「ずがいこつ（頭蓋骨）」より下の「けいつい（頚椎）」、「きょうつい（胸椎）」、「ようつい（腰椎）」、そして「せんつい（仙椎）」の「せきちゅうかん（脊柱管）」を示しています（対比できるように図4としてけいつい（頚椎）から下のせきつい（脊椎）をろっこつ（肋骨）と一緒に書いています）。図3で番号がついていて黄色・赤色・青色・黒・灰色の色分けがされている部分全体が「せきずい（脊髄）」です（白色矢印の高さまで）。「けいつい（頚椎）」の「せきちゅうかん（脊柱管）」から下へ延びた「せきずい（脊髄）」は、「ようつい（腰椎）」の途中までで終わり（白色矢印）、それよりも下は「せきずい（脊髄）」のような塊（かたまり）でなく、「ばび（馬尾）」という神経センイの束（たば）になっています。馬の尻尾に似ていることから「ばび（馬尾）」と名付けられているのです。

　　

図5. 馬の尻尾　　　　　　　図６．せきずい（脊髄）－ばび（馬尾）　

図７．せきちゅうかん（脊柱管）の中の馬尾

 

だから、「けいつい（頚椎）」「きょうつい（胸椎）」、そして「ようつい（腰椎）」の上の方までの「せきちゅうかん（脊柱管）」の中には、脳から降りてきた「せきずい（脊髄）」があり、それより下の「ようつい（腰椎）から「せんつい（仙椎）」にかけての「せきちゅうかん（脊柱管）の中には「ばび（馬尾）」があることになります。「せきちゅうかん（脊柱管）」はこれらの神経を囲んで守っているのです。

 

２）脊柱管が狭窄する

この「せきちゅうかん（脊柱管）」の断面積が通常よりも狭くなる状態を「きょうさく（狭窄）」と言います。つまり図8のように円柱の管がくびれて狭くなる状態をイメージして下さい（図８a）。

　　　　　　　　　　　　

図８. a.円柱のくびれ（脊柱管狭窄）b.円柱の中の線維（脊柱管狭窄と馬尾）c.狭窄の有無と馬尾の関係

 

この円筒の中に糸のような線維（神経だとすれば「ばび（馬尾）」が入っている状態が図8ｂです。図8cに示すように円筒の切り口をみると、円筒が狭くなっている場所（狭窄の場所）では断面が狭いため、線維（ばび：馬尾）（神経）が窮屈にギュウギュウ詰めになっています。

「せきちゅうかんきょうさく（脊柱管狭窄）」とはこのように「せきちゅうかん（脊柱管）」という管が狭くなって中に入っている神経の束がギュウギュウ詰めになってしまった状態を言います。このように神経がギュウギュウ詰めになっていますと、この円筒をさらに動かしたり揺らしたりするとギュウギュウ詰めにされた神経がお互いにこすれて傷んでしまいますよね。そうやって神経が刺激を受けることで、その神経の症状が出てくる状態を「せきちゅうかん（脊柱管）」「きょうさく（狭窄）」「しょう（症）」と言います。

この状態はMRIで良く解りますので、典型的な状態をお示しします。

図9.脊柱管のMRI（側面、断面：白い部分が脊柱管：矢印）

 

図10．脊柱管狭窄のMRI（側面、断面：白い部分が脊柱管でくびれているし、狭くなっている）

 

図9は「きょうさく（狭窄）」のない普通の「せきつい（脊椎）」のMRIです。「せきちゅうかん（脊柱管）」は矢印で示すように、左の「そくめんぞう（側面像）」では上から下へと続く幅が一定の白い帯として写っています。右の「だんめんぞう（断面像）」では矢印で示すように逆さの白いおにぎりのように写っています。おにぎりの中の下の方には点々と「ばび（馬尾）」神経の断端が写っています（図8c）。図10は「きょうさく（狭窄）」のある「せきつい（脊椎）」のMRIです。左の側面像では、白い「せきちゅうかん（脊柱管）」の帯は矢印のように左右両側から黒い塊に押されてくびれています。右の断面像では、逆さのおにぎり（矢印）は図9より明らかに狭くなり、白い部分は少なく、図8cと同じく神経だけになってしまっています。

このように、「せきちゅうかん（脊柱管）」が圧迫されて狭くなっている状態を「きょうさく（狭窄）」と言い、圧迫されて神経の症状が出てきた状態を「きょうさくしょう（狭窄症）」と言います。

 

Vol.9 背骨の病気　２．脊柱管狭窄症　（3~4)

３）狭窄の原因

「せきちゅうかんきょうさくしょう（脊柱管狭窄症）」の「きょうさく（狭窄）」は何故おこるのでしょうか。
①生まれつき狭い「せきちゅうかん（脊柱管）」：この場合にはもともと生まれつき「せきちゅうかん（脊柱管）」が狭いため、若いうちから症状が出てきます。

 

②「へんせい（変性）」：年齢を経るに従って、「ついかんばん（椎間板）」の中の水分が減って弾力性がなくなってきます。このため、椎間板が膨らんで、となりの「せきちゅうかん（脊柱管）」を圧迫します（図11黒色矢印）。「せきつい（脊椎）」の骨もだんだんと変形し始めて脊柱管の方へ突き出してきて、脊柱管を圧迫します（図11黒色矢印）。また、脊柱管の後ろにある「じんたい（靭帯）」もぶ厚くなってこれも脊柱管を圧迫し始めます（図10白色矢印）。

図11．変性のない椎間板や脊椎（左側の図、写真）と変性による椎間板や脊椎の骨の膨らみと脊柱管の圧迫（➡）　

 

③「せきつい（脊椎）」のずれ：「へんせい（変性）」が進むと、「せきつい（脊椎）」が「ずれ」てくることがあります。こうなると「せきちゅうかん（脊柱管）」も「ずれ」ますので、継ぎ目のところで脊柱管は「きょうさく（狭窄）」します（前後方向に「ずれ」る状態を「すべり症」と言います、横の方にずれると「そくわん（側弯）」になります。）

図12．脊椎のずれ（すべり症）と脊柱管狭窄：南京錠（脊椎）がずれたため、囲まれた赤い部分(脊柱管)が狭くなっています　

 

４）狭窄症の症状

「きょうさく（狭窄）」があるからといって、必ずしも「きょうさくしょう（狭窄症）」になるわけではないことを理解しておく必要があります。「せきちゅうかん（脊柱管）」が狭くて、神経が窮屈な状態にあっても、症状が全くない状態はたくさんあります。症状が出てきてはじめて「きょうさくしょう（狭窄症）」ということになります。なので、MRIで「きょうさく（狭窄）」があっても、症状がなくなってしまって、「きょうさくしょう（狭窄症）」でなくなることはあります。「ほぞんてき（保存的）」に「きょうさくしょう（狭窄症）」が「なおった（治った）」場合のことです。繰り返しますが、「きょうさく（狭窄）」があっても「きょうさくしょう（狭窄症）」になっていない人はたくさんおられます。
普通、「きょうさくしょう（狭窄症）」と言う場合には、「ようつい（腰椎）」の「ようぶせきちゅうかんきょうさくしょう（腰部脊柱管狭窄症）」のことを言いますので、ここからは「腰部脊柱管狭窄症」の症状について説明します。
「せきちゅうかん（脊柱管）」が圧迫され狭くなっていますので、「せきちゅうかん（脊柱管）」の中にある「あし（下肢）」に向かっている神経が圧迫され、「あし（下肢）」の症状が出現します。「こし（腰）」が悪いのに「あし（下肢）」の症状が出てくるのです。以下に、「腰部脊柱管狭窄症」による症状について説明します。

 

①あし（下肢）の痛み
「あし（下肢）」に行く神経が圧迫されますので、その神経の向っている「あし（下肢）」の部位に痛みが走ります。それぞれの神経により痛みが走る場所（部位）が違ってきます。大まかには、１）「そけいぶ（鼠蹊部）」、２）「だいたい（大腿）ぜんめん（前面）」：（太ももの前）、３）「ひざ（膝）の前」、４）「かたい（下腿）の内側」：すね（脛）の内側、５）「かたい（下腿）の外側からそくはい（足背）」：すね（脛）の外側から足のこう（甲）、６）「あし（下腿）の後ろ」などの場所へ痛みが走るようになります。
これらの痛みは、通常、腰をしんてん（伸展）させるかっこう（後ろへそらすかっこう）にすると出現します。腰を後ろにそらすと神経の通り道（せきちゅうかん：脊柱管）がより狭くなって、「あし（下肢）」への神経が圧迫され、「あし（下肢）」への痛みが走るようになります。圧迫が強い場合には、腰をそらさなくても、寝ていても、どんな姿勢をとっていても、強い痛みが出現することもあります。
普通、強い痛みが走る場合は、右か左かの一方だけですが、たまに両方の「あし（下肢）」へ「ほうさん（放散）」する（走る）こともあります。
このように両側に痛みが走る場合は、両方のお尻（でんぶ「臀部」）から太もも（だいたい「大腿」）の後ろにかけての痛みのことが多いです。

 

②あし（下肢）のしびれ
痛みの場合と同じように「あし（下肢）」に向かっている神経が腰の中で圧迫されて傷むため、「あし（下肢）」にしびれが出現することがあります。「痛み」と違って、狭窄症の「しびれ」は椅子に坐っていたり、床に寝転んだりしているときには出てきません。腰が動くことで神経が圧迫されて「しびれ」が出現しますので、立ったり歩いたりで症状が強くなります。長い距離を歩くことで「しびれ」がどんどん強くなり、それ以上歩行できなくなり、つくもって（しゃがんで）休むと「しびれ」は軽減するようになります。このように長い距離を歩くと「あし（下肢）」のしびれが強くなり、歩くのがつらくなることで、つくもると（しゃがむと）、「しびれ」が軽減します。また歩き始めるとまた「しびれ」が出現し、つらくなるとつくもって（しゃがんで）「しびれ」を和らげます。・・と言う風に「しびれ」が強くなると休んで、歩くとまた「しびれ」が強くなるという、このような状態を「かんけつはこう（間欠跛行）」と言います。時と場合によって休まずに歩ける距離は変化しますが、おおまかにだいたい10分は歩けるとか、100mしか歩けないとかの数字は患者さんの症状のひどさを知る目安になりますので、時々、どの位歩けるのか調べて、診察の時に報告するようにしてみて下さい。

図13．間欠跛行の状態です　

ただし、しびれの状態が進行しますと、足の裏などが、いつもしびれていて、歩くとガタガタした砂利の上を歩いているような感じの不快な状態になります。これは、すでに神経が傷んでしまっているので、腰が動くから「しびれる」のではなく、腰が動かなくても神経が傷んでいるから「しびれている」のだろうと思います。
「あし（下肢）」のしびれは、左側や右側だけのこともありますが、多くは両側におこることが多いようです。

 

③あし（下肢）のまひ（麻痺）
症状が進行すると「あし（下肢）」のしびれだけでなく、「まひ（麻痺）」が出現するようになります。足首に力が入らずに転倒したり、スリッパが脱げたり、階段でふらついたり、けつまずいたりすることになります。こういった麻痺症状が出現した場合は、神経へのダメージが強くなってきていると考えて、もっと悪くなる可能性も高いため、手術が勧められます。

 

④膀胱直腸障害
さらに、症状がひどくなる場合には、歩いていると「えいんぶ（会陰部）」や「こうもん周囲（肛門周囲）」がしびれたり熱くなったり、あるいは不快な感じが始まることもあります。
もっと症状がひどく進行すると、おしっこをした後（はいにょう「排尿」後）にも「ぼうこう（膀胱）」におしっこが溜まったり（ざんにょうかん「残尿感」）します。ひどくなると「ちんちん」の辺りや「こうもん（肛門）」の辺りを触っても皮膚の感覚がにぶく、あるいはひどいときには触っても感覚が解らないようになってしまってくることさえあります。これらの「はいにょう（排尿）」やひどい時には「はいべん（排便）」障害をきたす状態を「ぼうこうちょくちょうしょうがい（膀胱直腸障害）」と言います。ここまで症状がくると神経は全体的にかなりダメージを受けてしまっていると考えられます。
「ようつい（腰椎）」の「せきちゅうかん（脊柱管）」の中には「あし（下肢）」へと向かっている神経の他にも膀胱や肛門の方へ行っている神経があります。これらの神経は「あし（下肢）」への神経よりも「せきちゅうかん（脊柱管）」の中心に近くありますので、軽い「きょうさく（狭窄）」では傷められませんが、強い「きょうさく（狭窄）」になると傷害を受けて、膀胱や直腸、肛門の機能が麻痺し始めるのです。

 

⑤腰部脊柱管狭窄症の病型分類
腰部脊柱管狭窄症は、「きょうさく（狭窄）」の部位が主にどこにあるのかによって、症状の出方やその「よご（予後）」が異なってきます。「せきちゅうかん（脊柱管）」の外側が主に狭くなりますと、「しんけいこん（神経根）」が傷害されます。また、「せきちゅうかん（脊柱管）」全体が圧迫されると「ばび（馬尾）」が傷害されます。もちろん、「しんけいこん（神経根）」も「ばび（馬尾）」もその両方が傷害される場合もあります。

 

⑥神経根型（外側型）
「せきちゅうかん（脊柱管）」の外側が狭くなるために、「しんけいこん（神経根）」が傷害されます。脊柱管の中央部は広いまま（図14B）ですが、向って左の外側は狭くなって神経根が圧迫されています。

図14．Aのように神経根が脊柱管の外側（ピンク色○の部分）で圧迫され、Bのピンク色矢印の示すように断面がへしゃげています。脊柱管の中央部は広く狭窄はありません（赤色○）。また、赤色矢印の部位は反対側の神経根の断面を示しますが、圧迫はなく円形です。　

症状は神経根の圧迫による症状なので、「あし（下肢）」へ走る強い痛みが出現します。痛みは強いし、安静にしていても出現しますが、通常は左か右かの片側だけです。腰椎椎間板ヘルニアでも同様に神経根が圧迫されて痛みが出ますので、ヘルニアと同様の症状の出方だと理解下さい。

図15．神経根型（外側型）の痛み　

痛みは激しいですが、ブロックや投薬、安静などの保存的治療が有効で、手術まで考えなくても良くなることが多いです。

 

⑦馬尾型（中心型）
「せきちゅうかん（脊柱管）」が全体的に圧迫されると中の「ばび（馬尾）」が傷害されます。

図16．A（左）は正常の脊柱管像、B（右）は馬尾型（中心型）の狭窄　

図8b,cや図10もこの「ばび（馬尾）」が傷害される馬尾型（中心型）狭窄の像を示しています。馬尾全体が狭い場所を通過しますので、歩行や立位にて両側の「あし（下肢）」にしびれが出現します。「かんけつはこう（間欠跛行）」も両側の「あし（下肢）」に出現しますし、症状が進行しますと膀胱直腸障害が出現するようになります。主に両側の「あし（下肢）」にしびれが出現しますが、時に、両側の「おしり」（でんぶ：臀部）から「太もも」（だいたい：大腿）の後ろにかけての痛みが歩行や立位とともに強くなることがあります。
症状は神経根型のように強い激烈な痛みとしては出現しませんが、「せきちゅうかん（脊柱管）」全体が圧迫されて症状が出現していますので。「ばび（馬尾）」は逃げられず、症状が徐々にではあっても進行することがあります。とくに狭窄の程度が強い方の症状は進行する傾向が強いようです。

 

⑧混合型
馬尾型の「せきちゅうかんきょうさく（脊柱管狭窄）」がある場合には、外側も狭くなっているため、神経根型（外側型）の症状、つまり「あし（下肢）」へ走る痛みを伴っていることがあります。両側の「あし（下肢）」しびれと片側の「あし（下肢）」への痛みという症状となります。
 
 

Vol.10 背骨の病気　２．脊柱管狭窄症　（５）狭窄症の治療　1回目

５）狭窄症の治療

背骨の病気に対する治療法には、「手術」をするという方法と、手術をしないで「保存的」に「治療」するという方法の2種類があります。この治療方法やその意義について、よくある質問がいくつかありますので、それにお答えしながら、私たち医者がどのように考えているかを説明することにします。

 
〈よくある質問〉

 

１．「保存的」「治療」と「手術」「治療」の違い

「手術」というのは、みなさんがご存知のように身体に切開（せっかい）を加えて悪い場所を出し、それを取り除いて、できるだけ「きれいな」（正常に近い）状態を獲得し、症状を改善させるという治療方法です。「保存的」「治療」の「保存的」とは、手術のように切開（せっかい）を加えないで、身体の中身を「保存」しながら（切り刻まないで）という意味です。だから、「保存的」「治療」とは、手術じゃなくって、薬やリハビリなど他の手段で症状を改善させましょうということになります。
病気に対する「治療法」としては、このように大きく分けて二つの方法があります。切り刻んで「手術」をするか、それ以外の薬とかで対応する「保存的」「治療」かです。どちらが良いかということは、一面的には言えません。病気の状態によっては「手術」しか対応策がない場合もありますし、「保存的」「治療」しかない場合もあります。ただし、普通は、いきなり最初から「手術」をしましょうではなくて、先ずは「保存的」「治療」から行って、それでも症状が改善しない場合に「手術」をしましょうという考え方が一般的に受け入れられています。しかし、この考え方も本当に正しいかどうか解らない（本当に先に「保存的」に「治療」することが良いのかどうか解らない）ことも、ままあります。大事なことは「手術」の特徴（何が良くて何が悪いのか、そしてその「治療法」がどんな危険性を伴っているのか、何を得るために手術を受けるのかなど）について十分に理解する必要があります。もちろん、「保存的」「治療」でも、使う薬の特徴（何に効いて何には効かないのか、どんな副作用があるのかなど）を理解する必要がありますし、同じことは「リハビリ」についても知っておく必要があります。

 

２．「保存的」「治療」って、その場しのぎの治療法ではありませんか。

腫瘍やヘルニア、外傷などのように、今まで何もなかった状態から、急に状況が一変して症状が出現した場合は別ですが、狭窄症のように時間をかけてゆっくりと変形が進行し、ある時点から我慢できずに症状が出現したような場合、MRIなどで狭窄があったとしても、狭窄症の症状は出てきていない状態があります（図17）。なので、薬やリハビリなど「保存的」「治療」が有効な場合、症状が出現した時点よりも以前の状態（狭窄はあるけれど狭窄症のない状態）に戻ることは可能です。「狭窄症」の「狭窄」は昨日、今日に始まった状態ではなくって、症状が全くなかった時にも「狭窄」はあった筈ですから、薬やリハビリが効くということは、「狭窄」だけがあって、「狭窄症」のない状態に戻るということになります。だから、いちがいに、「その場しのぎ」とは言えません。私たちのデータでも、痛かったりしびれたりして「保存的」「治療」を必要としていた「狭窄症」の患者さんのうち、57%の患者さん（「狭窄症」だった方の半数以上）は「保存的」「治療」を受けた後、そのまま状態が悪くならず、良い状態を5年以上保っていました。つまり、半数以上の人たちが「狭窄」があっても「狭窄症」ではない状態、「症状のなかった」「昔の状態」に戻ることができていたことになります。「その場しのぎ」ではなかったことになります。

図17．狭窄があっても必ず狭窄症があるわけではありません。なので、狭窄症に対して保存的治療をするということは、狭窄があっても狭窄症のない以前の状態に戻すという意味があります。

「狭窄」があっても「狭窄症」ではない人たちはそこら中に、たくさんおられるということです。

 

３．「保存的」「治療」で良くならなければ、次は「手術」ですか。

薬をこんなに飲んでも効かないし、リハビリをしたけれどもう一つ良くなっていないし、「保存的」「治療」で良くなっていないのだから、次は「手術」しかないのですかね？といった質問はよくあります。
他のお医者さんからも、「保存的」「治療」を長い時間十分行ったのですが、症状は一向に改善しません、「手術」を行った方が良いと思います、と依頼されることはよくあります。
確かに、「保存的」に薬やリハビリで対応するということを先ずは第一の選択肢とし、それが効かなかった場合に初めて「手術」ですよ、という考え方は間違っていません。誰でも、いきなり「手術」て言われると「尻込み」してしまいますし、何とか他の方法で良くならないかと思います。また、「手術」ではなく色々と手を変え品を替えたり（薬を色々変えたり）したうえで、どうしてもダメなら「手術」という流れも理屈に合っていると思います。つまり「保存的」「治療」で良くならなければ（無効になれば）、次の手段は「手術」ということになります。
しかし、ここで、いまいちど、じっくり考えておかなければいけない点がいくつかありますので、そのことについて以下にまとめます。

 

①本当にその患者さんの症状は「狭窄症」のものでしょうか。
えーっ、今さら何を！と思うかもしれませんが、「保存的」「治療」が無効である場合、患者さんのMRIは「狭窄」であっても、患者さんの症状は「狭窄症」のものではないことはよくあります。例えば、「閉そく性動脈硬化症」という動脈が血栓で詰まって血流が悪くなり、歩行で足がしびれて、やはり「間欠跛行」になることがあります。この場合、患者さんに腰椎の手術をしても症状は良くならないですよね、それどころか、血流が遮断されるために「壊疽（えそ）」という足が腐ってしまうという大変なことになってしまいます。また、膝などの「変形性関節症」、「外反母趾など足の病気」でも、足はしびれたり痛かったりしますので、MRIで「腰椎」に「狭窄」がある場合でも、本当にその症状が「狭窄症」による症状かどうかきちんと理解する必要があります。「関節症」なんかの症状で、「腰椎」に手術をしても症状は改善しませんよね。

 

②薬の投与方法や種類の選択方法は間違っていないでしょうか。
最近は、同じ痛み止めの薬といっても、従来の消炎鎮痛剤の他にうつ病に効くと言われている薬や神経の痛みに効く薬など様々なものが処方されるようになっています。消炎鎮痛剤は、十二指腸潰瘍になり、さらにそれが「せんこう（穿孔）」して（穴が開いて）腹膜炎になることがありますし、腎臓の機能が悪くなったり、喘息発作が出たりします。このため、最近では安易にこれらの薬を投与せずに、他の種類の薬を出すことが多くなっています。ただ、何でもかんでも、ということはありません。関節の痛みや筋肉の痛みには消炎鎮痛剤が有効ですが、他の薬はもう一つ効きが悪いことが多いです。などなど、患者さんの症状の種類をきちんと見極めたうえで薬を処方するべきですので、間違った処方（薬の出し方）で効かないといっても、合っていない薬を飲んでいるということがあります。

 

③「手術」で改善すると期待される症状はありますか。
「狭窄症」に対する「手術」で一番改善を期待できる症状は、足（下肢）のしびれや痛みによる「かんけつはこう（間欠跛行）」です。「手術」は身体に切開を加えて、悪い場所（「狭窄」の部位）の骨や靭帯を削り取り、「狭窄」された神経の通り道を緩め（開放し）ます。だから、「狭窄」で圧迫された神経の圧迫が取れて緩み、それまで圧迫されたために出ていた症状、つまり立ったり歩いたりすると足（下肢）がしびれたり痛くなったりし、かがんで座ったりして休むと改善する「かんけつはこう（間欠跛行）」の症状は改善します。一番の大きな「手術」の目的はこの「間欠跛行」の改善です。
しかし、じっとしていてもしびれる足の裏の症状、砂利の上を歩いているような足の裏のいやーな感じなどは、「手術」によってもあまり良くなりません。
腰痛は、腰椎の不安定性からきている場合には、腰椎を「手術」で固定すると、不安定性がなくなりますので改善します。ただ、手術っていうのは腰に切開を与えて骨や靭帯、筋肉をある程度つぶすものなのですから、腰椎は普通よりは弱くなりますよね。そういった意味での腰痛はある程度は残る可能性があると思います。
神経が麻痺してしまって動きにくい場合には、「手術」で神経を緩めれば、麻痺は改善して、足が動きやすくなる可能性があります。ただし、神経がすでにだいぶ潰れてしまっている場合にはその神経を緩めるだけでは回復が不十分のこともありますし、回復を期待できないこともあります。もちろん、麻痺が改善することを期待して手術をするのですが、手術の一番の目的は、さらに麻痺が進行することを予防することにあります。
また、「腰部脊柱管狭窄症」では、同じ麻痺でも、足の麻痺ではなくて、膀胱直腸障害といって、会陰部（ちんちんやお尻の穴、肛門など）への神経が麻痺することもあります。こういった場合、ひどいと手術による回復は難しくなることが多いので、手術でこれ以上悪くなって大変な状態（おしっこやうんこを自分で調節できなくなるなど）になることを予防することになります。

 

④最初から「保存的」「治療」を選択することが本当に良かったのでしょうか。
膀胱直腸障害も含めて足（下肢）への神経が麻痺している「狭窄症」の場合には、「保存的」「治療」でだらだら時間を無駄に過ごすことは許されません。こういった場合には、「手術」を真っ先に考慮します。「保存的」にみていて麻痺が悪化しますと、今度は手術をしても改善しない状態にまでなっていることがあるからです。
何でもかんでも、先ず最初は「保存的」なのではなく、早く「手術」をしたほうが良い状態があることについて理解しる必要があります。
麻痺だけではなく、腰椎の不安定性や変形にしても、だらだら「保存的」に様子をみていて、ろくでもない状態になってしまい、最適な「手術」方法を変えざるをえなくなり、その結果がもうひとつのものになってしまうこともあります。

 
 

Vol.11 背骨の病気　２．脊柱管狭窄症　（５）狭窄症の治療　2回目

４．「手術」って、「悪い」「場所」を取り除くのですか。

「腰部脊柱管狭窄症」を手術で良くするためには、「腰椎」から「狭窄」を取り除くことが必要です。

「狭窄」は脊椎が年齢を経るに従って変性（へんせい）（変形）することで発生します。「ついかんばん（椎間板）」の中の水分が減って弾力性がなくなってきます。このため、椎間板が膨らんで、となりの「せきちゅうかん（脊柱管）」を圧迫します（図11黒色矢印）。「せきつい（脊椎）」の骨もだんだんと変形し始めて脊柱管の方へ突き出してきて、脊柱管を圧迫します（図11黒色矢印）。また、脊柱管の後ろにある「じんたい（靭帯）」や「ついかんかんせつ（椎間関節）」の「骨」もぶ厚くなって脊柱管を圧迫し始めます。つまり、図11のように変化しながら、図９から図10のように脊柱管が狭くなってきます。

このような「狭窄」を取り除くには、脊柱管に面した「じんたい（靭帯）」や「ついかんかんせつ（椎間関節）」の「骨」を削り取る必要があります（図18）。図18のaは狭窄のある状態、b.は手術で削り取る範囲で、cが手術で削り取った後に脊柱管が広くなった状態です。悪い場所（神経を圧迫している靭帯や骨）

図18．a.狭窄のある脊柱管　b.白線に沿った骨や靭帯を削り取る　c.脊柱管の壁（骨や靭帯）が削り取られて脊柱管が広くなる

を取り除く（削り取る）ことで神経への圧迫が緩みます（これを「じょあつじゅつ（除圧術）」と言います。神経への圧迫を除くから「除圧術」です）。ただ、このようにして削り取られる骨や靭帯が圧迫だけしている悪い場所で身体にとって要らないものかと言いますと、そうではありません。それぞれの場所は、せぼね（背骨）を支えために大事な役割を果たしていますので、たくさん削り過ぎてしまうとせぼね（背骨）はぐらぐら（不安定）になってしまいます。なので、これらを削り取る範囲はできるだけ少なく、しかし、手術の目的である神経への圧迫は十分に除去できるように、と心がけます。大事なことは、「狭窄症」の「手術」の目的は、神経が十分にゆるむ（緩む）まで（圧迫がなくなるまで）、「狭窄」になっている骨や靭帯などを切除する（削り取る）ということです。神経の圧迫をとることが最優先ですので、もし神経をゆる（緩）めるためにたくさんの骨や靭帯を削り取らなければならない場合には、せぼね（背骨）がぐらぐらになってしまわないよう（不安定にならないよう）に、これらの骨たち（せきつい：脊椎）をつないで固定すること（「固定術」）が必要になります。

 

５．「固定術」をするか、それとも、しないのか。

同じ「狭窄症」でも、不安定な（ぐらぐらの）「せぼね（背骨）」の場合、つまり「すべり症」や「そくわんしょう（側弯症）」を伴っている場合には、「じょあつじゅつ（除圧術）」で支えに必要な骨や靭帯を削り取ってしまうと、さらに支えが少なくなって、不安定な状態が悪化することがあります。そんな場合には、固定術も行う必要がでてきます。下図（図19）の患者さんはもともと「そくわん（側弯）」のために「ゆがんで（歪んで）」「不安定な」せぼね（背骨）の「きょうさくしょう（狭窄症）」に対して、神経を緩める「じょあつ（除圧）」した方です。「ゆがんで（歪んで）」「不安定な」せぼね（背骨）に骨や靭帯を削り取る「じょあつじゅつ（除圧術）」だけを行ったため、4年を経過すると矢印の部分がもっと「ゆがんで（歪んで）」しまい、症状が悪化してしまいました。

図19．a.手術前の側弯　b.狭窄症の除圧術後4年で矢印のように更に側弯が悪化

このような結果を避けるためにも、「除圧術」に「固定術」も併用して、更に「ゆがむ（歪む）」ことを避けた方が良いこともあります。ただ、「固定術」をしなくても、「除圧術」だけで十分改善が長持ちすることも多いので、何でもかんでも固定しなければならないということはありません。

 

６．「手術」は症状がひどくなってからよりも、若くて症状が軽いうちにするべきですか。

「手術」を受ける時は、手術をすることで患者さんが満足できるかどうかということを第一に考えるべきです。そのためには、手術をすることで「得」になる点（利点）と「損」になる点をきちんと整理して理解する必要があります。もちろん、手術によるリスク（危険な度合い）もあるので、その確率についても知っておく必要はありますが、やっぱり大事なことは何が「得」で何が「損」かです。

あまり症状のない（たいして困っていない）状態で手術を予防的に受けることは、「ようつい（腰椎）」について限って言うと、あまり良い考え方ではないと思います。症状がなくって、患者さんが困っているわけでなければ、手術で「得」になること（改善する症状）があまりにも少ないので、「手術をして良かった良かった」とはなりにくいですよね。いくら納得していても「将来悪くなる前に、手術して良かったよ。手術は痛かったし、しんどかったけどね。症状は良くなってないけど、予防やもんね。良かった良かった」とは、素直に喜ばないと思います。手術をするからには、「この症状があるから、私は生活がうまくできていません。この症状は改善するんでしょうか。」と考えて、「手術をしたらこの症状は良くなりますか？良くなるとすれば、どの程度くらいまででしょうか。」とお医者さんに尋ねましょう。

 

７．「手術」をすればどのくらい良くなりますか。

先程からの話の流れから、「手術」というのは、その目的（神経を緩める）を達成するために、ある程度、正常の骨や靭帯などのせぼね（背骨）を支えるのに必要な要素を破壊する必要のあるものです。だから、何も潰さずに目的としている「狭窄」をなくして「脊柱管」が拡大するのではなく、ある程度の要素が潰れることで（を潰すことで）、拡大させるのです。「固定術」を併用する場合も、もっと筋肉など支える要素を破壊する必要があります。

なので、「手術」で良くなると考えられる「間欠跛行」や足へ走る痛み・しびれ（「放散痛」）は改善しますが、色々なものが潰れることで、ある程度の症状は残るでしょうし、麻痺してしまった神経の回復には限度があります。じっとしていても足にあるしびれはある程度は残ると考えられます。

「手術」で症状は改善しますが、100点満点で絶対に「すっきりばっちり、何も症状は全くなくなったよ」ていう状態になると考えるよりも、80点位なら、手術した医者は「手術して良かったですね」と考えるっていう位と理解して下さい。

だから手術前の症状の程度がたいしたことない方は、できるだけ「保存的」に粘って、「こらあかん」となって手術を受けるのが理想的だと思います。

手術の効果については、骨や靭帯を削って「狭窄」を取り除いて「除圧」するのですから、ある一定以上の手術における技術は必要ですが、「神の手」のような「優れて、秀でた」「技術」は不要です。というよりも「どんな状態に対して、どういう手術方法をどこからどこまで行うか」あるいは「手術をした方が良いか、しなくても良いのか」といった判断力は「優れて、秀でた」ものである必要があります。

 

８．「手術」って、どのくらい怖いものですか。

昔の技術に比べれば数段進歩してきていますので、手術の安全性も増していると考えます。ただ、やはり「手術」は神経を圧迫して「狭窄」を作っている骨や靭帯を削り取って「狭窄」をなくすものです。これらの「圧迫している」「骨」や「靭帯」は軟らかい繊細なものではなく、硬いしっかりと丈夫なものです。これが神経を圧迫しながら神経と隣り合わせにあります。そして、神経は軟らかくて繊細なものです。つまり、圧迫されてフラフラになっている軟らかくて繊細な「神経」を助けるために、硬くで丈夫な「骨」や「靭帯」を削り取るのですから、「優しさ」と「大胆さ」をうまく使い分けて手術をする必要があります。だから、あまりこういったことに慣れていない施設で手術を受けることは避けた方が良いです。少し自宅から遠くて不便であっても、年間にいくつもの脊椎手術をしている施設を選ぶべきだと思います。日本脊椎脊髄病学会の指導医（5年ごとに資格の見直しがあります）で毎年ある一定以上の数の学会発表や論文をきちんとこなしている医師を選ぶべきだと思います。いわゆる、少ない世間の範囲での噂や評判は、あまり根拠のないことが多く、「当てにならない」ことが多いと思います。

きちんとした施設で、きちんとした医師の下で、きちんとした判断の下で、「手術」を受けた場合、それによる怖さ（危険度）はさほど高いものでは無いと考えています。現在、学会では手術による合併症の発生率について調査検討中です。

 

９．「手術」できないってことはありますか。手遅れってありますか。

麻痺が長い期間放置されていたり、麻痺の程度が激しかったりする場合、圧迫されている神経はすでに大きく潰れてしまっている可能性が高いと考えられますので、「手術」ができないというよりも「手術」による効果が期待できないということはあります。「手術」が「できるか、できないか」ということは、手術をするための「麻酔」をかけることができるかどうかということにかかってきます。よっぽどのことがない限り、「麻酔」が安全にかけられる場合、「手術」ができないということはありません。ただし、先程、申しましたように、「手術」を頑張ってしても、手遅れであったり、潰れ過ぎていて、「手術」の「効果」があまり期待できないということは良くあります。だから、あまり漫然と「保存的」にだけ治療することには問題があります。

 

10．「保存治療」をだらだら続けていて「手術」が手遅れになることはありませんか。

「狭窄」によって神経がダメージを受けてしまっている場合（「麻痺」になっている場合）には、「手術」を受けても「麻痺」の「回復」が期待できないこともあるので、「手遅れ」ってことになりますが、しびれや痛みのために不自由なだけの状態の場合には、少し話が違ってきます。

しびれや痛みが良くなったり悪くなったりを繰り返していることはよくあります。こういった場合、「手術」に踏み切るかどうか迷ってしまいます。

以前、「保存治療」をしても症状が良くならなかったためにすぐ「手術」を受けた患者さん（「すぐ手術例」：図20上の矢印）と「保存治療」が良く効いて症状が良くなっていたけれど、しばらくしてまた症状が悪化したので、結局は「手術」を受けた患者さん（「遅れて手術例」：図20下の矢印）の成績を比較したことがあります。

図20．上：「すぐ手術例」、下「遅れて手術例」

「保存治療」をした後にすぐ「手術」を受けた患者さん（「すぐ手術例」）と「保存治療」の後しばらく経ってから「手術」を受けた患者さん（「遅れて手術例」）を比べたわけですが、お互いの成績に差はありませんでした。図20上の矢印は「すぐ手術例」です。黄色の症状が出て平均13.8点になりました。保存治療を受けたのですが平均13.8点のままで、良くならず（改善せず）、手術を受けました。その結果が平均20.7点です。下の矢印は「遅れて手術例」です。黄色の症状（平均15.6点）が出ましたが、保存治療で平均21.2点へと改善しました。このため、手術なしで粘っていましたが、再び平均12.2点へと悪くなったので、遅れて手術を受けました。その結果は平均19.4点です。「すぐ手術例」の平均20.7点より少し低いようにみえますが、統計としては（全体としては）差はありませんでした。つまり、さっさとすぐ「手術」を受けても、しばらく「保存的に」ようすを見た後、遅れて「手術」を受けても、最終的な結果は同じということです。もちろん、何度も言いますが、「麻痺」などがある場合には手遅れはありますので、早く「手術」をするべきです。でも、そうでない場合には、あせって「手術」を受けるよりも、じっくり「保存治療」を受けながら考えて、どうしてもダメな場合に「手術」を受けても、結果は同じだということになります。「保存治療」は重要だということになります。

 
 

Vol.12 背骨の病気　２．脊柱管狭窄症　（６）狭窄症治療の実際 1.保存治療

６）狭窄症治療の実際

１．保存治療
　a. 薬：以下のような症状に対する作用が期待されますが、服用する際には色々な副作用の可能性について注意が必要です。
①消炎鎮痛剤：炎症や破壊があるために「痛い」状態を改善させる薬です。強いものから弱いものまで種類は色々です。良く効くものがありますが、副作用があることを念頭に入れて、大量に長期間だらだら服用することは避けるべきです。強いものは、痛みが強いときに頓服で服用する場合もありますが、通常は胃粘膜保護剤とともに定期的に服用することが多いです。副作用への配慮は欠かせません。

 
②プレガバリン：神経が刺激を受けたり傷められたりして生じる「痛み」に有効な薬です。副作用としてめまい、足元のふらつき、傾眠、肥満、視覚障害などがあります。

 
③デュロキセチン：慢性化した「痛み」に有効であることがあります。不安・興奮・発汗や肥満、めまい、傾眠などの副作用があります。

 
④リマプロスト：血流を改善させる薬ですが、狭窄症による間欠跛行に対しても有効な薬です。下痢、ほてり、出血傾向、肝臓機能障害などが副作用とされています。

 

　b.ブロック治療：局所麻酔剤やステロイド剤を注射することで症状（狭窄により神経が刺激されて発生している症状）の改善を期待します。注射により薬剤を注入する目標の場所により、硬膜外ブロック、仙骨ブロック、椎間関節ブロック、神経根ブロック、トリガーポイント・ブロックなどと呼んでいます。

 

図21. 硬膜外ブロックと神経根ブロック

図22. 硬膜外ブロックと仙骨ブロック

23．椎間関節ブロック

 

①硬膜外ブロック（図21、22）：腰や背中の真ん中から針を刺入し、針先が硬膜外腔（硬膜の外で脊柱管の中の隙間のスペース）に達したことが分かれば、そこへ薬剤を注入します。脊柱管内の硬膜外腔という比較的広い範囲に薬剤が拡がり、症状は改善します。注射後は麻酔がかかったように下肢の麻痺が出現することもあるので、しばらくはベッド上に安静をとる必要があります。持続硬膜外ブロックと言って、硬膜外腔に針先を入れた段階でチューブ（カテーテル）を挿入し、チューブの先は硬膜外腔、根元は皮膚の外に留置して麻酔薬を持続的に（針を何度も刺さずに）硬膜外腔へと注入する方法があります。何度も注射をしなくてもすむので、便利のようですが、チューブを介して「ばい菌」が入り、感染する危険があります。

 
②仙骨ブロック（図22）：同様に硬膜外腔に薬剤を注入する方法です。が、針は仙骨の下にある仙骨裂孔に刺入します。うつ伏せになり、お尻にある仙骨裂孔を探して針を刺し、そこから腰椎の硬膜外腔へと向かって薬剤を注入します。硬膜外ブロックと同様、転倒を予防するため、注射後の一定時間はベッド上で安静にする必要があります。硬膜外ブロックより簡単ですので、普通の外来でもよく行われるブロックです。

 
③椎間関節ブロック（図23）：椎間関節由来の疼痛（お尻から太ももの後ろにかけての痛み）に有効で、X線透視下に関節内に針を進め、造影剤を注入すると関節内に針先が入っているかどうか判断することが可能です。こののちに、薬剤を確実に関節内に注入します。硬膜外への注射ではありませんので、注入後に安静にする必要はありません。すぐに効きますので、注入後、立った位置で腰を伸展（後ろ方向へそらす動作）してもらうと、それまでの痛みが消失したことが解ります。

 
④神経根ブロック（図21）：腰椎の神経根の部分（腰椎の外へ神経根が出てきたところ）を狙って注射します。X線で透視しながら、神経根へと針先を進めます。針先が神経根に当たると、患者さんが足に痛みを感じますが、この痛みの場所が普段の痛みの場所と同じかどうかで症状の原因となっている神経根かどうかが判ります（いつもと同じ場所が痛くなったとすれば、この注射した神経根が病気の原因だったということになります）。また、造影剤を注入しますと神経根が造影されますので、どの部位が圧迫されているのか明らかになります。最後に局所麻酔薬を注入しますとその神経根に麻酔がかかりますから、痛みが消失あるいは改善することになります。ブロックの後、足に力が入りにくくなることがありますので、しばらく安静が必要です。

 
⑤トリガーポイント・ブロック：痛い場所（筋肉などが過度に緊張している場所）を触りながら注射場所を探します。多くは筋肉などの軟部組織が緊張していて、圧痛（押さえて痛い点）がありますので、そこに薬剤を直接注入します。痛みの部位に行うブロックなので、注射後の安静は不要です。

 
以上のブロックは、世間でよく言われるように「その場限り」のこともありますが、前の「保存治療」のところで説明しましたように、何回か繰り返し行うことによって、刺激されていた痛がっていた神経が沈静化し、改善状態になることもよくあります。そして改善状態がこのように持続した場合には、この方に対して「保存治療」は「有効」であったと言うことができます。

 

　c.リハビリ：色々なリハビリの方法や運動方法が紹介されていますが、それぞれの効果は一長一短のようです。明らかに有効であるという証拠は現時点ではありません。決定的に素晴らしい方法があるのではありませんので、ここでは混乱をさけるため、具体的なことについての紹介はしません。

 

　d.コルセット：以前は狭窄症の症状が緩和するために、腰椎を伸展させないようなコルセット（屈曲位を保つコルセット）など、比較的しっかりしていて大げさなコルセットを処方していましたが、着用の煩雑さ、不便さ、そしてその割に効果に乏しいことなどから、現在はあまりお勧めしていません（自分が医者に勧められた場合、喜んで着用するかというと、おそらく嫌だから着用しないだろうと思うからです）。

 
 

Vol.13　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 A.除圧術

６）狭窄症治療の実際
２．手術治療
「５）狭窄症の治療についての疑問」の「４．「手術」って、「悪い」「場所」を取り除くのですか。」で述べましたように、狭窄症に対する手術の基本的な考えは「狭窄」に陥った脊柱管を広げる（除圧する）ことにより、中に入っている神経を緩めることにあります。脊柱管を広げる（除圧する）には、「５）狭窄症の治療についての疑問」の「４．「手術」って、「悪い」「場所」を取り除くのですか。」で述べましたように、脊柱管に面した「じんたい（靭帯）」や「ついかんかんせつ（椎間関節）」の「骨」を削り取る必要があります（図18）。図18のa.は狭窄のある状態、b.は手術で削り取る範囲で、c.が手術で削り取った後に脊柱管が広くなった状態です。

 

 

悪い場所（神経を圧迫している靭帯や骨）を取り除く（削り取る）ことで神経への圧迫が緩みます（これを「じょあつじゅつ（除圧術）」と言います。神経への圧迫を除くから「除圧術」です）。
「除圧術」の方法には、そのときに使う器具によって、①内視鏡手術、②顕微鏡鏡視下手術あるいは③通常の除圧術の3種類があります。ただ、どの方法であっても、手術の基本的な考えは「神経への圧迫を除く」「除圧術」です。「することについての」「差」はありません。全く同じことをします。ただ、内視鏡を使うのか、顕微鏡を使うのか、あるいはそういった機器を使わずに除圧するのか、という違いはあります。

 

A. 除圧術
① 内視鏡手術：内視鏡手術は患者さんの背中の皮膚を切開した後、中が空いてテレビカメラが設置された円筒を刺し込んだ状態（図24）から、除圧術（脊柱管を広げる手術）が始まります。除圧術はテレビカメラで映し出された映像を見ながら行います（図25）。

 

 

〈長所〉
1.筒を入れるだけなので、背中の筋肉をあまり傷めない。術後の腰痛などが少ない。
2.テレビカメラの映像なので、手術部位の映像が拡大されて見えます。細かいところまで明るく見ることができます（血管や神経が細かく見えます）。

 

〈短所〉
1.テレビカメラの映像なので、立体的な視野ではない。⇒3D画像が見れるカメラが開発されてきていますので解決されそうです。
2.手術操作が円筒内の限られたスペースでしか行えない。⇒術者が習熟することで手術は可能である。さらに、円筒を傾けたり移動させることで広い範囲の病巣に対応することは可能です。
3.脊柱管の中に入るまでの壁（椎弓など）を掘削しなければならない範囲は普通の手術と差はありません。
4.腹腔鏡や関節鏡と異なり、空気や水で中のスペースを膨らませて大きい場所にして操作できるのではなく、あくまで狭い限られた脊柱管の中というスペースで対応しなければなりません。（術者の習熟が必要です。）
5.細かい範囲内でしかも画像には歪みがある中での操作です。⇒術者の習熟が必要です。

 

② 顕微鏡鏡視下手術
図26のように顕微鏡を使って両目で手元を覗き込みながら手術をします。内視鏡（図25）のようにテレビモニターを見ながらよりも実際の手元を見ながらなので術者の手の動きとうまく連動します。

 

〈長所〉
1.両目で見るので立体的に見える。手元を見ながらの手術である。
2.顕微鏡での拡大された像を見るので、細かい血管や神経を確認できる。

 

〈短所〉
1.細かい範囲内での操作なので、全体を見渡すことがしにくい。細かい場所だけに集中し過ぎてしまうことがあります。⇒術者の習熟が必要です。

 

③ 通常の除圧術
ずっと前から用いられてきた手術方法よりも背中の筋肉に愛護的な操作を加える以下に示すような手術方法になっています。
背中から手術をして背中の腰椎の骨の突起（棘突起）を二つに縦割りにします。そして、縦割れになって二つになった棘突起それぞれを左右に圧迫して両側に開きます（図27a⇒b）。この操作で腰椎の椎弓が露出することになりますが、筋肉はほとんど傷めていません（図27ｂ, 28a）。露出した椎弓を削って、脊柱管を拡大し、神経がきれいに見えるようにします（除圧します）（図28b）。最後に分かれていた両側の棘突起を一つに結びつけて（図27c）、手術を終了します。背中の筋肉を傷めないので、手術後の腰痛などは以前の手術法と比べればダントツに軽減しました。除圧のときに、もっと細かいところを見るには顕微鏡を使用することもあります。

a.腰椎の断面図（輪切りにしたところ）
b.棘突起（背中の突起）を二つに割って、左右の筋肉を両方に分けて腰椎を露出する。その後、図27a,bのように脊柱管を広げる（除圧する）。
c.脊柱管を広げた後、左右に分けていた棘突起を一つに結び付ける。

 

a.真ん中の棘突起を二つに割って、真ん中の椎弓を全部、上下の椎弓を半分ずつ露出する。
b.脊柱管を広げたので、神経の入っている硬膜管や神経根が露出している。（図27cに戻って棘突起を結びつける。）

 
 

Vol.14　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 B.固定術①②

６）狭窄症治療の実際

２．手術治療

B. 固定術（除圧固定術）

「脊柱管狭窄症（せきちゅうかん　きょうさく　しょう）」に手術をして症状を良くしようとするわけですから、手術の目的は「狭窄（きょうさく）」している（狭くなっている）「脊柱管（せきちゅうかん）」を広くすることが基本です。この「脊柱管（せきちゅうかん）」つまり「神経の通り道」を広くすることを「除圧術（じょあつじゅつ）」と言います。「脊柱管（せきちゅうかん）」を狭くしている出っ張った椎間板（ついかんばん）や靭帯（じんたい）、骨などを削り取る（除圧する）ことで「脊柱管（せきちゅうかん）」は広くなります。このため、狭い通路の中で圧迫されていた神経が緩められ（ゆるめられ）て、症状が良くなります。

ただし、この作業（削り取る作業）は、「腰椎（ようつい）」を、ある程度潰してしまうことになります。だから、除圧ができて神経が緩んだとしても、腰椎の一部が削り取られてしまって、新しい問題（腰椎の支えが不十分になるかもしれないという問題）が発生するかもしれません。つまり、「除圧」によって削り取られた「腰椎」が身体を支える能力が悪くなり、グラグラになってしまう可能性が出てきます。せっかく神経を緩めることができても、グラグラになった「腰椎」が新たな「腰痛」や「足のしびれや疼痛」を発生させてしまうかもしれません。状態によっては、「削り取る」だけの「除圧」だけでなく、グラグラの「腰椎」を同時に「固定」して、「安定化」させる必要が出てくることもあるのです。

 

①　固定術がなぜ必要か

脊柱管を広げて、圧迫されている神経を緩めることが脊柱管狭窄症の手術の一番の目的です。ただ、脊柱管を広げるためには、関節や靭帯など、せぼね（背骨）を支えるために大事な役割を果たしているものを削り取る必要があります。これらを削り過ぎてしまうとせぼね（背骨）はぐらぐら（不安定）になってしまいます。「せぼね」が「ぐらぐら」にならないように削り取る範囲をできるだけ少なく（顕微鏡を使ったり、内視鏡を使うのも、こういった除圧のときに削ってしまう範囲を拡大して見ながら少なくすませるためです）抑えて腰椎の支えを壊してしまわないようにすることが重要です。でも、手術の一番の目的は、神経への圧迫を十分に除去して神経を緩めることですので、腰椎が壊れて不安定に（グラグラに）なってしまうかもしれないと怖がって、除圧を不十分に終わらせるわけにはいきません。たとえグラグラになっても、神経への圧迫を除去することをしっかりしなければなりません。その結果として、腰椎が壊れて不安定に（グラグラに）なってしまうのであれば、そのグラグラの場所をネジなどで固定すること（固定術）が必要になります。

通常、手術をする前に、神経を除圧で緩めると患者さんの腰椎がグラグラになってしまうかどうかを予測します。グラグラになりそうな場合は、除圧と同時にネジによる固定術を同じ手術で行います。もちろん、こういった場合には手術の大きさが単純に除圧をする（神経を緩める）だけよりも大きくなりますので（手術の作業や手術の範囲が大きくなりますので）、グラグラになる確率が高い場合にだけ固定術をすることにします。

大事なことは、「狭窄症」の「手術」の目的は、神経が十分にゆるむ（緩む）まで（圧迫がなくなるまで）、「狭窄」になっている骨や靭帯などを切除する（削り取る）ということです。神経の圧迫をとることが最優先ですので、もし神経をゆる（緩）めるためにたくさんの骨や靭帯を削り取らなければならない場合、せぼね（背骨）がグラグラになってしまうことが前もって予想される場合には、これらの骨たち（せきつい：脊椎）をあらかじめつないで固定する（「固定術」）必要が出てきます。

同じ「狭窄症」でも、もともと不安定な（ぐらぐらの）「せぼね（背骨）」の人の場合、つまり「すべり症」や「そくわんしょう（側弯症）」がある場合には、「じょあつじゅつ（除圧術）」で支えの骨や靭帯を削り取ってしまうと、さらに支えが少なくなって、不安定な状態が悪化することもあります。そんな場合、固定術を行うことが必要になります。下の図29はa.が手術前、b.が手術後4年です。側弯（そくわん）がありましたが、狭窄症に対して除圧術だけをしました。術後4年で側弯（そくわん）がもっとひどくなってしまいました。

 

図29 a.側弯症のある狭窄症患者さん　b.除圧術後4年で側弯が増悪

 

②　腰椎すべり症

固定術をした方が良いのか、あるいは除圧術だけで良いのか、という議論について、その理屈を一番理解しやすいのが「腰椎すべり症」だと思いますので、これについて説明します。

図30 a. 正常の腰椎を横から見たX線像　b. すべり症の腰椎X線像（赤矢印）　c. 南京錠で表現した正常の脊柱管　d. 南京錠で表現したすべり症の脊柱管（赤丸）

腰椎「すべり」症は、図30のｂのように、腰椎が前の方へ（図の左側、矢印の方向に）ずれてくる状態を言います（図30のaとbは明らかに違っていますね）。このように腰椎が「前へ」すべるようになってきますと、図29ｄで示すように南京錠で表現されているひとつ上の脊柱管が前にずれて、下の腰椎の脊柱管との間で挟また空間（図30ｄ赤い楕円）が狭くなってしまいます。つまり、腰椎が「すべる」と脊柱管が「狭窄」になるのです。

患者さんの訴え（症状）は、腰椎が「すべる」ことによって脊柱管が狭窄するため、足へ行っている神経はお互いにこすれて「しびれ」や「痛み」が出現します。患者さんが歩いたり、立っていたりすると腰椎は「すべった」位置に向かいますので足の症状は強くなり、そして座ったり、安静にしていると足の症状は軽くなります。つまり、間欠跛行になるわけです。

もう一つの重要な「すべり症」の症状は、こういった腰椎の「ガタガタ」した状態によるものです。つまり「腰椎」は「ガタガタ」「すべって」いて、「しっかり」と「落ち着いて」いないため、座っていてから立とうとしたり、動かし始めに「ガクン」とお尻の辺りを中心に痛くなることがあります。

こういった「グラグラ」の腰椎の場合、脊柱管を広げるために、後ろから神経を圧迫している南京錠の取っ手の部分を取り除いて神経を緩めようとすると、後ろにある腰椎の支えがなくなってしまい、もっと「すべり」が強くなって（赤矢印）、ガタつくようになってしまいますね(図31)。

図31 a.すべりの脊柱管狭窄（赤丸）　b.脊柱管狭窄を除圧した状態（赤丸）

そこで、こういった「すべり症」の患者さんに神経の除圧術（神経を緩める手術、南京錠の取っ手を外して脊柱管を広げる手術）をする場合には、もうこれ以上ガタガタしないように、同時に上と下の腰椎を固定してしまう手術を行うことが推奨されています。とくに図32aのような「すべり」ながら前方へ傾斜が強い場合には間にある椎間板もそうとう傷んでいる可能性がありますので、椎間板も含む固定術をすることが望ましいと言われています（図32b）。このように明らかにグラグラの腰椎の場合には固定した方がより術後の症状の状態が良いということになります。

図32a. 腰椎は前に「すべる」だけでなく、傷んだ椎間板のために、隣りの腰椎に対して前に「傾いて」しまっています。　b. このような場合には傷んだ椎間板も除去して固定術を行った方が症状は良くなります。

図33　前方へ傾斜せず平行移動しているだけのすべり症

 

ただ、図32aのような前方への傾斜がなく、ただ水平に移動だけしている「すべり症」の場合（図33）には、図32bのような「固定術」までしなければならないのか、あるいは、何とか単純に「除圧術」だけでも良い成績がえられるのでは？という議論が昔から（20~30年も前から）繰り返されてきました。

そこで、私たちはこのような「軽度のすべり」について除圧術だけですませた患者さんと除圧術と固定術を両方とも行った（同時に行った）患者さんの成績を比較したことがあります。その結果によると、固定術をしたかどうかと患者さんの症状の成績の間に全く差はみられませんでした。成績に差がないのであれば、わざわざ固定術などの大きい手術を併用しなくても、手術は小さくてすみますし、ネジを入れることによる合併症の危険性についても危惧しなくてすみます。このように、固定しても固定しなくても成績に差がないのだとすると、図33のような「軽いすべり」の患者さんには「除圧術」だけで対応が可能のようです。まだまだ、意見が日本全国で統一されているわけではありませんが、私たちの施設（神戸労災病院）では、図33のような症例に固定術を通常は施行しません。

 

 

Vol.15　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 B.固定術③④

６）狭窄症治療の実際

２．手術治療

B. 固定術（除圧固定術）

③ 固定術の利点
固定術をするとグラグラした部位がなくなり、しっかりとした「動かない」「腰椎」になります。「腰椎」が「固定」されて「グラグラ」しなくなりますので、不安定な腰椎のために（グラグラなために）あった症状（腰痛や腰の不安定感）は良くなります。
また、「狭窄」症になって狭くなった脊柱管を拡げる（除圧する）ためには、「腰椎」を支えている大事な骨や靭帯をある程度まで「こわし」て脊柱管を拡げる必要があります。「神経」を「除圧」するために、こわさなければならない骨や靭帯の範囲が大きくなってしまいますと（たくさんの骨や靭帯をこわさなければならないようになると）、「腰椎」を支える部分が足りなくなって、「グラグラ」に（不安定に）なってしまうのです。「固定術」を「除圧術」と同時に行えば、「除圧」で「腰椎」を「グラグラ」にしてしまう心配がなくなり、しっかりした「動かない」「腰椎」を作ることができます。
このように、「除圧」のために（神経の圧迫をとるために）大きい範囲にわたって骨や靭帯をこわすことで「腰椎」を不安定にしてしまう場合やすでに術前から「腰椎」に強い変形や不安定性がある場合には、症状をより良く改善させるために「固定術」で腰椎を「動かなく」してしまう必要があります。つまり、「腰椎」が不安定になることや変形がさらに悪化することを防ぎ、手術後の症状がより良くなるのです。「固定術」を行えば、図29のように「除圧」することでさらに「腰椎」が変形してしまうことを心配する必要はなくなります。

図29a.側弯症のある狭窄症患者さん　図29b.除圧術後4年で側弯が増悪

 

④ 固定術の欠点
１）固定をするという余分な作業を追加するという問題
固定するにはネジを腰椎に挿入する必要があります。こういった作業が余分になされますので、それだけ患者さんに対する手術操作が大きくなり、また、しなければならない作業の数も多くなってしまいます。手術操作が大きくなりますと出血量が多くなったり、手術時間が長くなったりします。余分な金属製の器具を体内に埋め込むために、手術の後に感染症にかかる（細菌が傷口から感染する）可能性が少し高くなります。また、手術でしなければならない作業の数が多くなりますので、脊椎の周辺（そば）にある血管や神経など重要な臓器を傷める可能性が、通常の「除圧術」だけよりも少し高くなります。金属製の器具を正確に「脊椎」内に埋め込むためには、手術の傷を大きく広げ、手術部位の周りにある筋肉などを押し広げながら挿入します。つまり、金属をよりうまく挿入するため、かえって周りの筋肉（とくに背筋）などをある程度よけいに傷めてしまうことになります。
以下の図34に金属製の器具（ネジなど）を挿入する手順を図示します。図34aでは腰椎の中にネジを挿入しています。赤茶色の筋肉が強く横へ押されている（矢印の方向）ことが理解できると思います。図34bでは挿入されたネジの頭に金属の棒（ロッド）をはめ込んでいます。このようにしてネジを挿し込んだ「腰椎」を金属の棒（ロッド）で連結しますと図34ｃのようなX線像になります。各々一つ一つの「腰椎」がロッドで連結され、一つの骨の塊になっていることが理解できると思います。

図34a.ネジの挿入

図34b.ネジの連結

図34c.　固定術のX線像

 

２）腰椎が動かなくなるため、固定された隣の脊椎に負担がかかる問題
腰椎が図34cのように固定されてしまいますと、これらの腰椎は動かなくなり、ひとつの塊になってしまいます（図35ｂ赤色部分）。なので、患者さんが手術の前に自然に動かしていたように、自分で自分の腰を動かそうとすると、固定されて「動かなくなった」腰椎（赤い部分）が、そのすぐ隣の場所（椎間板）（黒線〇）に余計な負担をかけることになります。手術のために「動かなくなった」腰（赤色部分）を動かそうとしますが、「赤色部分が動かないので」、すぐ隣の部位（椎間板）（黒線〇）を、その分、より大きく「動かそうと」するのです（図35ｂ）。このような負担が繰り返されてしまいますと、すぐ隣の「椎間板」（黒線〇）に新たな不安定性（例えば新しいすべり症など）が出現してしまうことになります（図35b）。固定されたすぐ隣でこのように不安定な「椎間板」が出現してしまいますと、将来、そこに新たな狭窄症が出現する可能性もあります。

図35a. 通常の脊椎の動き

図35b. 固定術（赤色部分）が行われて、aと同じように動かそうとすると固定部分（赤色部分）が動かないためにその隣の椎間（黒線〇）で大きく動こうとして、大きな負担がかかる。

 

３）せっかく入れたネジや金属を抜かなければいけない場合があるという問題
固定術の後、一定の期間が過ぎますと、それぞれの「腰椎」の骨がくっつきます（骨が「癒合：ゆごう」します）ので、腰椎を固定するために挿入したネジや金属は不要になります。つまり、骨が固定されれば（骨がくっつけば）、ネジや金属はそれ以上要らないので、抜いても良いということになります。確かに、ネジや金属はもともと身体の中にあるべきものではありません（身体にとっては異物です）ので、本来は抜き去ることが望ましいと言えます。ただ、以下の理由があるため、通常はこれらの金属は術後もそのままに置いておく場合がほとんどになっています。

 

１． これらの金属は手術の際に、身体の奥の方に入れていますので、不要になったからといって、絶対に抜釘（ばってい）しなければならない（金属を抜き去らねばならない）ということはありません。異物が体の中にいつまでもあるという状態は避けた方が良いのですが、事前に身体に対して悪い影響がないことを検査しているため、あえて体の奥の方に設置された異物を全身麻酔までかけて（全身麻酔が必要です）通常の手術と同じような侵襲を加えてまで抜き去る必要は通常はありません。つまり、抜釘といえども簡単ではないので、あえてそこまでしなくても、ということが理由のひとつです。

 

２． もうひとつの理由は、骨が固定されたように見えていて（骨が完全に「癒合：ゆごう」しているように見えていて）、実はまだ完全に固まっていない（十分な強度がない）ということがあります。この状態で、金属をあえて除去すると、金属の強度に頼っていた支えがなくなることになります。骨が「癒合：ゆごう」していても十分な強度がないため、金属がはずれてしまうと、「脊柱」が変形してくることがあります。
以上の理由から、通常は手術の際に挿入した異物は除去せずにそのまま入れておくことが多いのです。
ただし、この異物が原因（細菌の温床になって）で手術の創部が感染した場合には、最悪、細菌の温床となっているこれらの異物を除去しなければならないことがあります。また、これらの挿入した異物が体内の神経や血管など重要な臓器を直接傷めている可能性があるとき（術後すぐあるいは術後しばらく経過してからでも、徐々にそうなってきている場合）には、これらを除去する必要があります。

 

以上、腰部脊柱管狭窄症に対する手術治療の方法について述べてきました。手術治療をしたがっている医師は、どうしても手術のことを簡単なものとして説明し、それによって発生するかもしれない「うっとうしい」ことについてはあまり詳しく説明しない傾向があります。つまり「先生、解りました。そんな簡単な手術なら、一発受けさせてください！」と言ってもらいたいからです。確かに手術治療についての方法や技術はこの数十年で画期的に進歩してきていますし、安全に行うことができるようになっています。なので、以前から言われている「うわさ話」（せぼねの手術は怖いよ。絶対にしたらあかんよ。）は、今では大げさになっているかもしれません。つまり、昔よりは手術は簡単に安全にできるようにはなっています。しかし、いくら手術の技術が進歩したからといって、器具や機械が発達したからといって、手術から危険性が完全に取り除かれたわけではありません。狭窄症の治療に当たって考えなければならない重要なことを以下に列記して、本稿を閉じます。

 

１． MRIで狭いからといって「狭窄症」とは限りません。色々と診察して、症状がMRIや画像の「狭窄」から説明することができて初めて「狭窄症」だと言うことができます。MRIで脊柱管が狭くても、膝に病気があるための症状であったり、もっと他の病気で症状が出現している可能性だってあります。

 

２． 「狭窄」は昨日・今日、突然始まったものではありません。つまり、徐々に狭くなってきて、症状が出てきたものですから、「狭窄」があっても症状のなかった時期があったはずです。手術じゃない薬やブロック、リハビリが有効なのは、そういった「狭窄」があっても「症状のない」状態に戻らせることができるからです。決して一時的な気休めではありません。

 

３． しかし、手術をしなければならない患者さんはあります。とくに神経が麻痺してきている人、膀胱や肛門の症状が出てきている人、両方のお尻から下肢がしびれて歩きにくい人、生活とくに仕事が困難になっている人、などなどです。

 

４． ただし、手術で改善する症状、改善しない症状、手術をすることによる危険性、危険ではなくても手術をすることで調子が悪くなってしまう可能性のあること、などよく納得がいくまで医師から説明を受ける必要があります。

 

５． 手術方法を選択するのは医師の仕事です。それぞれの患者さんに一番合致して、症状を改善させるために最も有効と考えられる手術法を、色々と検査しながら選択していきます。また、即効性の効果を期待するだけでなく、その効果ができるだけ長続きするように考慮します。そのためには、医師は内視鏡の手術からネジを入れる大きな手術まで全てにおいて対応できることが望まれますし、それは可能です。医師は色々な手術法に精通し、それぞれの利点と欠点、そして患者さんのおかれた状況など、総合して手術法を選択します。「先生、わし、悪いけど固定術は嫌いやから止めといて。」とか「内視鏡でしてくれへんのやったら、手術止めときます。」というような個人の好みの問題ではありません。八百屋さんで、みなさんが「このみかんの方がおいしそうやから、リンゴやめてみかんにします。」という風には手術法を決めるわけにはいきません、ということをご理解下さい。

 

６． ５．と同じことですが、それぞれの治療方法にはそれぞれの利点と欠点があります。大事なことは現在の患者さんの状態がどれだけ日常生活を制限しているのかということを理解することで、そこから抜け出すことができるためには、どういった手段がベストかということを考えることです。

 

７． そして、一番、大事なことですが、どんな治療方法を選んだとしても、全く、きれいさっぱり症状が「ゼロ」という状況にはならないということを理解する必要があります。きれいさっぱり「ポンッ」となることは、どんな方法で治療してもありません。ある程度、症状と折り合いをつけながら生活するという気持ちも持ち合わせる必要があります。中学生がちょっとぶつけて痛くなって、治療したら完全に痛みも取れて走っているよ、ということはありません。

 

８． 手術を担当する施設の医師と、とことんまで話し合って、診察してもらい、そして納得のいく形で次のステップへ進んでください。

 

以上で終わります。患者さんたちの判断の材料になればと思います。

 

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