Vol.14　背骨の病気　２．脊柱管狭窄症（６）狭窄症治療の実際 2.手術治療 B.固定術①②

６）狭窄症治療の実際

２．手術治療

B. 固定術（除圧固定術）

「脊柱管狭窄症（せきちゅうかん　きょうさく　しょう）」に手術をして症状を良くしようとするわけですから、手術の目的は「狭窄（きょうさく）」している（狭くなっている）「脊柱管（せきちゅうかん）」を広くすることが基本です。この「脊柱管（せきちゅうかん）」つまり「神経の通り道」を広くすることを「除圧術（じょあつじゅつ）」と言います。「脊柱管（せきちゅうかん）」を狭くしている出っ張った椎間板（ついかんばん）や靭帯（じんたい）、骨などを削り取る（除圧する）ことで「脊柱管（せきちゅうかん）」は広くなります。このため、狭い通路の中で圧迫されていた神経が緩められ（ゆるめられ）て、症状が良くなります。

ただし、この作業（削り取る作業）は、「腰椎（ようつい）」を、ある程度潰してしまうことになります。だから、除圧ができて神経が緩んだとしても、腰椎の一部が削り取られてしまって、新しい問題（腰椎の支えが不十分になるかもしれないという問題）が発生するかもしれません。つまり、「除圧」によって削り取られた「腰椎」が身体を支える能力が悪くなり、グラグラになってしまう可能性が出てきます。せっかく神経を緩めることができても、グラグラになった「腰椎」が新たな「腰痛」や「足のしびれや疼痛」を発生させてしまうかもしれません。状態によっては、「削り取る」だけの「除圧」だけでなく、グラグラの「腰椎」を同時に「固定」して、「安定化」させる必要が出てくることもあるのです。

 

①　固定術がなぜ必要か

脊柱管を広げて、圧迫されている神経を緩めることが脊柱管狭窄症の手術の一番の目的です。ただ、脊柱管を広げるためには、関節や靭帯など、せぼね（背骨）を支えるために大事な役割を果たしているものを削り取る必要があります。これらを削り過ぎてしまうとせぼね（背骨）はぐらぐら（不安定）になってしまいます。「せぼね」が「ぐらぐら」にならないように削り取る範囲をできるだけ少なく（顕微鏡を使ったり、内視鏡を使うのも、こういった除圧のときに削ってしまう範囲を拡大して見ながら少なくすませるためです）抑えて腰椎の支えを壊してしまわないようにすることが重要です。でも、手術の一番の目的は、神経への圧迫を十分に除去して神経を緩めることですので、腰椎が壊れて不安定に（グラグラに）なってしまうかもしれないと怖がって、除圧を不十分に終わらせるわけにはいきません。たとえグラグラになっても、神経への圧迫を除去することをしっかりしなければなりません。その結果として、腰椎が壊れて不安定に（グラグラに）なってしまうのであれば、そのグラグラの場所をネジなどで固定すること（固定術）が必要になります。

通常、手術をする前に、神経を除圧で緩めると患者さんの腰椎がグラグラになってしまうかどうかを予測します。グラグラになりそうな場合は、除圧と同時にネジによる固定術を同じ手術で行います。もちろん、こういった場合には手術の大きさが単純に除圧をする（神経を緩める）だけよりも大きくなりますので（手術の作業や手術の範囲が大きくなりますので）、グラグラになる確率が高い場合にだけ固定術をすることにします。

大事なことは、「狭窄症」の「手術」の目的は、神経が十分にゆるむ（緩む）まで（圧迫がなくなるまで）、「狭窄」になっている骨や靭帯などを切除する（削り取る）ということです。神経の圧迫をとることが最優先ですので、もし神経をゆる（緩）めるためにたくさんの骨や靭帯を削り取らなければならない場合、せぼね（背骨）がグラグラになってしまうことが前もって予想される場合には、これらの骨たち（せきつい：脊椎）をあらかじめつないで固定する（「固定術」）必要が出てきます。

同じ「狭窄症」でも、もともと不安定な（ぐらぐらの）「せぼね（背骨）」の人の場合、つまり「すべり症」や「そくわんしょう（側弯症）」がある場合には、「じょあつじゅつ（除圧術）」で支えの骨や靭帯を削り取ってしまうと、さらに支えが少なくなって、不安定な状態が悪化することもあります。そんな場合、固定術を行うことが必要になります。下の図29はa.が手術前、b.が手術後4年です。側弯（そくわん）がありましたが、狭窄症に対して除圧術だけをしました。術後4年で側弯（そくわん）がもっとひどくなってしまいました。

 

図29 a.側弯症のある狭窄症患者さん　b.除圧術後4年で側弯が増悪

 

②　腰椎すべり症

固定術をした方が良いのか、あるいは除圧術だけで良いのか、という議論について、その理屈を一番理解しやすいのが「腰椎すべり症」だと思いますので、これについて説明します。

図30 a. 正常の腰椎を横から見たX線像　b. すべり症の腰椎X線像（赤矢印）　c. 南京錠で表現した正常の脊柱管　d. 南京錠で表現したすべり症の脊柱管（赤丸）

腰椎「すべり」症は、図30のｂのように、腰椎が前の方へ（図の左側、矢印の方向に）ずれてくる状態を言います（図30のaとbは明らかに違っていますね）。このように腰椎が「前へ」すべるようになってきますと、図29ｄで示すように南京錠で表現されているひとつ上の脊柱管が前にずれて、下の腰椎の脊柱管との間で挟また空間（図30ｄ赤い楕円）が狭くなってしまいます。つまり、腰椎が「すべる」と脊柱管が「狭窄」になるのです。

患者さんの訴え（症状）は、腰椎が「すべる」ことによって脊柱管が狭窄するため、足へ行っている神経はお互いにこすれて「しびれ」や「痛み」が出現します。患者さんが歩いたり、立っていたりすると腰椎は「すべった」位置に向かいますので足の症状は強くなり、そして座ったり、安静にしていると足の症状は軽くなります。つまり、間欠跛行になるわけです。

もう一つの重要な「すべり症」の症状は、こういった腰椎の「ガタガタ」した状態によるものです。つまり「腰椎」は「ガタガタ」「すべって」いて、「しっかり」と「落ち着いて」いないため、座っていてから立とうとしたり、動かし始めに「ガクン」とお尻の辺りを中心に痛くなることがあります。

こういった「グラグラ」の腰椎の場合、脊柱管を広げるために、後ろから神経を圧迫している南京錠の取っ手の部分を取り除いて神経を緩めようとすると、後ろにある腰椎の支えがなくなってしまい、もっと「すべり」が強くなって（赤矢印）、ガタつくようになってしまいますね(図31)。

図31 a.すべりの脊柱管狭窄（赤丸）　b.脊柱管狭窄を除圧した状態（赤丸）

そこで、こういった「すべり症」の患者さんに神経の除圧術（神経を緩める手術、南京錠の取っ手を外して脊柱管を広げる手術）をする場合には、もうこれ以上ガタガタしないように、同時に上と下の腰椎を固定してしまう手術を行うことが推奨されています。とくに図32aのような「すべり」ながら前方へ傾斜が強い場合には間にある椎間板もそうとう傷んでいる可能性がありますので、椎間板も含む固定術をすることが望ましいと言われています（図32b）。このように明らかにグラグラの腰椎の場合には固定した方がより術後の症状の状態が良いということになります。

図32a. 腰椎は前に「すべる」だけでなく、傷んだ椎間板のために、隣りの腰椎に対して前に「傾いて」しまっています。　b. このような場合には傷んだ椎間板も除去して固定術を行った方が症状は良くなります。

図33　前方へ傾斜せず平行移動しているだけのすべり症

 

ただ、図32aのような前方への傾斜がなく、ただ水平に移動だけしている「すべり症」の場合（図33）には、図32bのような「固定術」までしなければならないのか、あるいは、何とか単純に「除圧術」だけでも良い成績がえられるのでは？という議論が昔から（20~30年も前から）繰り返されてきました。

そこで、私たちはこのような「軽度のすべり」について除圧術だけですませた患者さんと除圧術と固定術を両方とも行った（同時に行った）患者さんの成績を比較したことがあります。その結果によると、固定術をしたかどうかと患者さんの症状の成績の間に全く差はみられませんでした。成績に差がないのであれば、わざわざ固定術などの大きい手術を併用しなくても、手術は小さくてすみますし、ネジを入れることによる合併症の危険性についても危惧しなくてすみます。このように、固定しても固定しなくても成績に差がないのだとすると、図33のような「軽いすべり」の患者さんには「除圧術」だけで対応が可能のようです。まだまだ、意見が日本全国で統一されているわけではありませんが、私たちの施設（神戸労災病院）では、図33のような症例に固定術を通常は施行しません。